Enfermedad renal crónica. Ecuaciones de predicción del filtrado glomerular. Mejora del rendimiento.
Jiménez Jiménez J, Oliet Pala A*, Vigil Medina A*, Hdo de Larramendi C.
Servicios de Análisis Clínicos y *Nefrología. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)

Introducción: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un serio problema de salud pública que presenta una elevada prevalencia. A menudo es infradiagnosticada debido a que en sus estadios iniciales es asintomática y que clásicamente se ha usado como marcador de función renal el nivel de creatinina sérica. El mejor método para valorar la misma es la medida del filtrado glomerular (FG), mediante la medida del aclamiento de distintos marcadores exógenos o endógenos. Entre los primeros se encuentran la inulina (considerada “gold estándar”) y otras sustancias marcadas con isótopos radioactivos. En la práctica estas técnicas son laboriosas y caras y además requieren la administración de sustancias que las hacen incómodas para el paciente e incompatibles con la rutina, quedando limitadas a la investigación. Es por eso que la utilización de sustancias endógenas como medida del FG es de uso común, resultando determinaciones menos complejas y que proporcionan resultados más rápidos.

Habitualmente los laboratorios clínicos estiman el FG mediante la medición del aclaramiento de creatinina (ClCr) a partir de una muestra de orina de 24 horas. Presenta una serie de limitaciones derivadas de la propia fisiología de la creatinina:

• SOBREESTIMA el FG un 10 a un 20% en individuos normales, y en cuantía mayor e impredecible en ERC, sobre todo por el aumento en la misma de la secreción tubular y de la excreción extrarrenal.

• Conversión de creatinina(orina) a creatina (almacenamiento, alta Tª, pH bajo).

• Problemas técnicos en la determinación de creatinina (interferencias analíticas, falta de estandarización de la creatinina).

• Errores en la recogida de orina de 24 horas: SOBREESTIMACIÓN O INFRAVALORACIÓN del FG.

• Incomodidad para el paciente en la recogida de orina de 24 horas, principalmente en las edades extremas (niños y ancianos).

Las guías de práctica clínica en nefrología recomiendan:

• Estimación del FG mediante ecuaciones de predicción que utilizan creatinina sérica (Crs)  y alguna de las siguientes variables: edad, género, raza y peso.

• En adultos se recomienda la utilización de la fórmula de Cockcroft-Gault y MDRD.

• Los laboratorios clínicos deben realizar un informe con las fórmulas de predicción y la medida de creatinina sérica.

• El aclaramiento de creatinina quedaría relegado a los siguientes supuestos:

• Estimación del FG en individuos con dietas vegetarianas o suplementos de creatina, masa muscular excepcional: amputaciones, malnutrición, perdida de masa muscular.

• Valoración de la dieta y estado nutricional

• Necesidad de instauración de un tratamiento de diálisis.

La necesidad de un marcador endógeno de FG simple, preciso y rápido llevó a la evaluación de otros marcadores. El que mejor cumplía las exigencias de un marcador de FG “ideal” era la Cistatina C, una proteína de bajo Pm, sintetizada de forma constante por la mayoría de las células nucleares, libremente filtrada por el glomérulo, reabsorbida y catabolizada exclusivamente por la célula tubular proximal. Sus niveles son  independientes de la talla, edad, sexo, dieta y estados inflamatorio y nutritivo a diferencia de la creatinina.

Objetivo: Nos hemos propuesto en primer lugar valorar en nuestro medio la concordancia de las fórmulas de predicción frente al aclaramiento de creatinina con el fin de evitar en los casos posibles la recogida de orina de 24 horas y en segundo lugar valorar la utilidad de la Cistatina C recientemente implementada en nuestro laboratorio así como sus fórmulas de predicción.

Material y Métodos:

Pacientes: Se recogieron muestras de suero y orina de 67 pacientes que acudieron a la consulta de Nefrología.

Métodos: Se valoraron las siguientes fórmulas:

ClCr:

Creatinina orina (Cro) x Volumen orina/Creatinina suero(Crs)

Fórmula Cockcroft-Gault:

(140-Edad) x peso kg / Cr(s) x 72 x 0.85 si mujer

Fórmula MDRD abreviada (abrv):

186,3 x Cr(s) exp (-1,154) x edad exp (-0,203) x (0,742 si mujer) x (1,21 si afroamericano).

Fórmula basada en Cistatina C(CistC) (Cl1):

74,835 / CistC exp 1,333 (Dade Behring)

Fórmula basada en Cistatina C(CistC) (Cl2):

- 4.32 + 80,35 x 1 /  CistC

Tanto la creatinina en suero como en orina se realizó en un sistema MODULAR ANALYTICS SWA (Roche). La cistatina C fue cuantificada mediante nefelometría (Nefelómetro BNII. Dade-Behring).

Las formulas fueron calculadas mediante el sistema informático OMEGA.

Análisis Estadístico:

Mediante el programa SPSS se calculó el coeficiente de correlación de Pearson y la concordancia (Indice Kappa) para cada fórmula frente al aclaramiento de creatinina, método habitual en nuestro laboratorio para la medición del FG.

Como punto de corte se consideró 60 ml/min.

Resultados: La media de edad de los pacientes fue 65,89 años, entre 25 y 90 años, 43 hombres y 24 mujeres. El diagnóstico de estos pacientes fue: Insuficiencia renal crónica, n: 56 (86,6%), glomerulonefritis con función  renal normal, n: 7 (10,4%) e hipertensión arterial, n: 4 (6%).

Las medias de los parámetros valorados fue la siguiente:

DS: Desviación estandar

Resultados del coeficiente de correlación de Pearson e Indice de kappa de los parámetros estudiados frente al ClCr:

Tanto el coeficiente de correlación como el índice Kappa reflejaban como mejor fórmula la MDRD abrv, probablemente al ser nuestra población de estudio semejante a la utilizada para la realización del estudio MDRD.

Conclusiones:

1.       A la vista de los resultados obtenidos proponemos seguir las recomendaciones de las guías clínicas informando el resultado de creatinina sérica y las formulas de estimación: Cockcroft-Gault y MDRD abrv.

a)       Evitaríamos el 90% de los aclaramientos  (5.145 realizados durante el año 2005).

b)       Mejoraríamos la confortabilidad del paciente afecto de ERC.

c)       Optimización del tiempo empleado por el personal técnico (TEL), evitando la  medida del volumen de orina.

d)       Se eliminaría en parte el problema de la eliminación de residuos.

e)       El aclaramiento de creatinina se realizaría solo en aquellos casos recomendados.

2.       En nuestro grupo de pacientes la Cistatina C no aportaba mayor información que la creatinina sérica y sus fórmulas de predicción. No obstante los resultados obtenidos con la fórmula de predicción Cl2 eran muy adecuados.

3.       Nos proponemos ampliar nuestra base de datos con enfermos con función renal levemente deteriorada, donde creemos que la determinación de cistatina C será mas eficaz, así como en aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal.