Rentabilidad de la prueba de clonidina frente a hipoglucemia insulínica en el estudio de la reserva de GH en población infantil.
Mauri M, Lorenzo S,  Villafruela PJ, Sánchez A, Alfayate R,  Chinchilla V.
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.

Resumen: El diagnóstico bioquímico del déficit de Hormona del Crecimiento (GH) en un niño con talla baja, es un tema controvertido. La mayoría de las pruebas son molestas para el paciente, no exentas de riesgos, poseen serias limitaciones y tienen un elevado coste económico. La prueba de Hipoglucemia Insulínica (ITT) es considerada como el “gold standard” y se ha venido utilizando en la Unidad de Pruebas Funcionales de nuestro Laboratorio como prueba inicial. Los pacientes  que no presentaban respuesta adecuada se sometían a la prueba de estímulo  con clonidina (CL).

Los objetivos de este trabajo fueron:  1) Establecer la tasa de respuesta a ITT como primera prueba y Clonidina (CL) como segunda y viceversa, en la sospecha de deficiencia de GH y 2) Determinar el coste, en URC (Unidades Relativas de Coste), de ambas estrategias diagnósticas.

Material y métodos: Estudio retrospectivo en 173 niños (83 niñas y 90 niños), de edades comprendidas entre los 2 y los 14 años. Grupo 1: 89 niños fueron sometidos a  ITT como prueba inicial. En aquellos en los que no se obtuvo respuesta, se realizó la prueba de CL en segundo lugar. Grupo 2: 84 niños a los que se realizó primero  la prueba de CL y los que no respondieron,  se les practicó una ITT. Se consideró respuesta a ambas pruebas una GH >10 ng/mL. La GH fue determinada mediante inmunoanálisis de quimioluminiscencia en IMMULITE 2000 © de DPC. El coste, en URC de una ITT es de 460,22 frente a 253,19 de una CL.

Resultados: En el Grupo 1, 20 (22.5%) respondieron a ITT, mientras que 69 (77.5%) no lo hicieron.  De éstos, 27 (39.1%) respondieron a CL y 42 (60.9%) no lo hicieron. En el Grupo 2, 56 niños (66.7%) respondieron a CL y 28 (33.3%) no lo hicieron. De éstos, 4 (14.3%) respondieron a ITT, mientras que 24 (85.7%) no lo hicieron. El coste medio de las pruebas bioquímicas necesarias para el diagnóstico fué de 656.5 URC/paciente en el grupo 1, frente a  406.59 URC/paciente en el grupo 2.

Conclusión:  La prueba de la Clonidina ofrece una mayor tasa de respuesta, es más económica y es mejor tolerada por el paciente que la hipoglucemia insulínica.

Introducción: La valoración de la reserva de GH conlleva muchas dificultades. En primer lugar porque la secreción de GH está regulada por mecanismos neuroendocrinos  complejos que se traducen en un patrón de secreción pulsátil.  En segundo lugar porque está influenciada por distintas variables como la ingesta, ejercicio, sueño, estrés, y por factores como la edad, el sexo, el estadio puberal y el BMI.  Finalmente la heterogeneidad molecular y la falta de consenso en los métodos de medida aumentan la complejidad del tema. Como consecuencia existen más de 6000 artículos en la literatura sobre el diagnóstico bioquímico del déficit de GH (DGH)

Debido al patrón de secreción pulsátil, una determinación aislada de GH carece de valor en la sospecha del DGH. Existe consenso en que son necesarias dos pruebas de estímulo para el diagnóstico. La mayoría son molestas para el paciente, no exentas de riesgos, poseen serias limitaciones y tienen un elevado coste económico.

La prueba de Hipoglucemia Insulínica (ITT) es considerada como el “gold standard” y se ha venido utilizando en la Unidad de Pruebas Funcionales de nuestro Laboratorio como prueba inicial. Los pacientes  que no presentaban respuesta adecuada se sometían a la prueba de estímulo  con clonidina (CL).

El objetivo de este estudio fue establecer la tasa de respuesta a ITT como primera prueba y Clonidina (CL) como segunda y viceversa, en la sospecha de deficiencia de GH. Adicionalmente, se determina el coste, en URC (Unidades Relativas de Coste), de ambas estrategias diagnósticas.

Material y métodos: Estudio retrospectivo en 173 niños (83 niñas y 90 niños), de edades comprendidas entre los 2 y los 14 años, con sospecha clínica de deficiencia de GH. Dividimos la muestra en dos grupos: Grupo 1) 89 niños fueron sometidos a  ITT como prueba inicial; en aquellos en los que no se obtuvo respuesta, se realizó la prueba de CL en segundo lugar. Grupo 2) 84 niños a los que se realizó primero  la prueba de CL y los que no respondieron,  se les practicó una ITT.

La ITT se realizó administrando 0.10 U/Kg de insulina rápida y determinando GH, Glucemia y Cortisol a:  –15’, 0’, 15’, 30’, 45’, 60’ y 90’. En la CL se administró Catapresan®  oral ( 0.075 mg/ m² de superficie corporal en menores de 10 años ó 0.15 mg/ m²  en mayores de 10 años)  y se determinó GH a: 0’,  60’, 90’ y 120’.

Se consideró respuesta a ambas pruebas una GH >10 ng/mL. La GH fue determinada mediante inmunoanálisis de quimioluminiscencia en IMMULITE 2000 ©  (Diagnostic Products Corporation).

Las URC vienen definidas y se calculan según el Catalogo del Sistema de Información Económica de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. El coste, en URC, de una ITT es de 460.22 frente a 253.19 de una CL.

Resultados: En el grupo 1, 20 (22.5%) respondieron a ITT (pico respuesta GH Me = 13.6 ng/mL), mientras que 69 (77.5%) no lo hicieron (pico respuesta GH, Me=5.2 ng/mL).  De éstos, 27 (39.1%) respondieron a CL mientras que 42 (60.9%) no lo hicieron  (Tabla I).

En el grupo 2, 56 niños (66.7%) respondieron a CL (pico de respuesta GH, Me=15.42 ng/mL, mientras que 28 (33.3%) no lo hicieron (pico de respuesta GH, Me=4.54 ng/mL. De éstos, 4 (14.3%) respondieron a ITT, mientras que 24 (85.7%) no lo hicieron (Tabla II).

                                                  ITT: Hipoglucemia insulínica,  CL: Clonidina

En las Fig 1 y 2 se observa la distinta tasa de respuesta a ambas pruebas.

Fig 1.  Respuesta a ITT como 1ª prueba (Grupo 1)

Fig 2. Respuesta a CL como 1ª prueba (Grupo  2)

El coste medio de las pruebas bioquímicas necesarias para el diagnóstico fue de 656.5 URC/paciente en el grupo 1, frente a  406.59 URC/paciente en el grupo 2. (Fig 3)

Fig 3. Comparación de las URC/paciente entre ambos grupos.

Discusión: El diagnóstico bioquímico del DGH es un tema controvertido. Si bien se han utilizado algunas pruebas de estímulo fisiológicas (sueño y ejercicio) las pruebas más frecuentemente usadas en la actualidad son farmacológicas.

Existen más de 34 descritas, siendo las más practicadas hipoglucemia insulínica, clonidina, arginina y glucagón. Todas ellas tienen importantes limitaciones como son: puntos de corte arbitrarios para definir “respuesta normal”, variabilidad de la respuesta según el estímulo utilizado, ausencia de verdaderos valores de referencia y finalmente una baja reproductibilidad.

Los criterios para la elección de una prueba son: elevada sensibilidad y especificidad, carencia de efectos secundarios importantes, facilidad de realización y por último la experiencia del grupo en una determinada prueba es un factor muy importante.

El estudio demuestra que la prueba de la Clonidina ofrece una mayor tasa de respuesta, es más económica y es mejor tolerada por el paciente que la ITT. Por tanto su realización como prueba inicial muestra una mayor eficacia.

Si bien la hipoglucemia insulínica tiene la ventaja de proporcionar información sobre el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal, determinaciones basales de cortisol pueden ser suficientes.

En un momento en que la racionalización de los costes de laboratorio es obligado para todos los profesionales implicados, establecer la rentabilidad de las distintas pruebas diagnósticas es fundamental. Para ello es imprescindible la comunicación con los clínicos a fin de consensuar la implementación de estrategias que optimicen el rendimiento diagnóstico de las pruebas bioquímicas.

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