Mesa redonda: Demanda de los clínicos para la gestión de la insuficiencia renal oculta.
Elena Miravalles González, Joaquín González Revaldería.

La detección de la insuficiencia renal de forma precoz es de gran importancia ya que se ha demostrado que es un factor independiente de aumento del riesgo cardiovascular, de muerte y de hospitalización y de forma más acentuada cuanto menor es la filtración glomerular (1). Se piensa que alrededor del 10% al 15% de la población adulta en los países desarrollados puede presentar insuficiencia renal no detectada (filtración  glomerular inferior a 60 ml/min por 1,73 m²) y, por tanto, no tratada. Cuando la insuficiencia renal se detecta clínicamente disminuyen las opciones terapéuticas aparte de la terapia sustitutiva (diálisis). La trascendencia de este hecho ha llevado a la Sociedad Española de Nefrología a impulsar el desarrollo del estudio sobre Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España (Epirce) con el fin de conocer las cifras de la insuficiencia renal oculta en nuestro país.

El empleo de la medida de la filtración glomerular es el mejor indicador para descubrir y saber el grado de una enfermedad renal crónica ya que se considera una excelente medida de la capacidad de filtración renal. La disminución del filtrado glomerular es capaz de predecir la llegada de la insuficiencia renal en las enfermedades renales progresivas. Por otra parte, conocer la tasa de filtración glomerular permite dosificar adecuadamente aquellos fármacos que tienen en el riñón su principal ruta de eliminación. Para medirla se precisa un marcador que ha de cumplir un conjunto de condiciones: que sea sensible y específico; que se produzca a una velocidad constante; que se filtre libremente en el riñón y sólo sea excretado por este; que no sea absorbido, excretado o modificado en los túbulos; que sea estable en la orina una vez que ha llegado a esta; que sea fácilmente medible; que la medición sea económica y con un mínimo de interferencias.

El marcador que más se aproxima al ideal es la inulina. Sin embargo, su medida precisa la infusión continuada de la sustancia y no puede realizarse a un elevado número de sujetos. Se han empleado otros métodos con sustancias radiactivas (¹²⁵I-iotalamato, ⁵¹Cr-EDTA,...) que también requieren una atención especial durante su realización.

Tradicionalmente, se ha empleado la concentración de la creatinina en suero como marcador de la filtración glomerular. Sin embargo, presenta algunos inconvenientes: se secreta a los túbulos y más en los pacientes en los que ha empezado a disminuir el filtrado glomerular; su secreción está alterada en la administración de ciertos fármacos (cimetidina, trimetoprim); su producción se afecta por el sexo, la masa muscular anómala (amputados, personas con pérdida de masa muscular,...), la ingesta de carne anormalmente baja,… De esta forma no es raro ver concentraciones normales de creatinina plasmática con una función renal del 50% de la normal.

El empleo del aclaramiento o depuración de productos endógenos (principalmente de creatinina) hace que sea más fácil la detección de la insuficiencia renal ya que se trabaja con números mayores lo que hace que subjetivamente se detecten mejor las diferencias respecto de los valores previos. Aunque existen problemas de secreción tubular de creatinina y de detección de otras sustancias al emplear la técnica analítica de Jaffé, su utilidad en la práctica clínica está ampliamente avalada.

Sin embargo, la medida del aclaramiento precisa de la recolección de orina durante un tiempo determinado (generalmente 24 horas), siendo esta una de las principales fuentes de imprecisión e inexactitud del método, tanto porque no se respete escrupulosamente el tiempo de recogida, como por la posible pérdida de alguna o parte de las micciones durante ese tiempo.

El empleo de ecuaciones que calculan la tasa de filtración glomerular basándose en la creatinina en suero evita un gran número de dificultades. En primer lugar, las derivadas de la recolección de la orina. En segundo, combinan los datos que influyen sobre la filtración glomerular: sexo, edad, etnia, ya que la producción de creatinina es más elevada en hombres que en mujeres, en jóvenes que en ancianos y en individuos de raza negra que en blancos.

A lo largo del tiempo se han propuesto un gran número de ecuaciones, siendo las de Cockcroft-Gault y la derivada del Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD) las más empleadas en adultos y las de Schwartz y Counahan-Barrat en niños (las cuales consideran la altura del paciente). Restringiéndonos a los adultos, la fórmula de Cockcroft-Gault estima el aclaramiento de creatinina mediante la ecuación:

Aclaramiento de creatinina = [(140-edad).peso/(72 . creatinina suero/88.4)] . 0,85 si mujer

(donde la creatinina se mide en umol/L; la edad, en años y el peso, en kilos)

la cual ha tenido gran difusión por su facilidad matemática de cálculo.

La fórmula abreviada del MDRD:

FG = 186 . (creatinina suero/88.4)^-1,154 . edad^-0,203 . 0,742 si mujer . 1,212 si raza negra

(donde la creatinina se mide en umol/L y la edad en años)

proporciona una estimación de la filtración glomerular estandarizada por superficie corporal que puede aplicarse a cualquier paciente, excepto niños, y que tiene la ventaja de que todos los parámetros que necesita para su cálculo vienen recogidos en los formularios de solicitud, con lo que al pedir una prueba de creatinina en suero (que suele formar parte de cualquier perfil básico) se calcula e informa al facultativo solicitante de manera automática. Recientemente la SEQC, a través del Grupo de Trabajo de valoración de la función renal (2) ha desarrollado unas recomendaciones para estimar el filtrado glomerular en adultos por medio de estas fórmulas estudiando sus limitaciones.

El empleo del índice MDRD está, además, economicamente favorecido ya que la medida del aclaramiento de creatinina es lenta y cara por precisar de un componente manual importante en la medida de las diuresis. Como se observa en la siguiente tabla, un somero análisis muestra que para un Área Sanitaria de unos 300 000 habitantes el empleo de la ecuación del MDRD llegar a suponer un ahorro de más de 10 000 €/año:

Coste comparado de las determinaciones de creatinina en suero y de aclaramiento de creatinina en un Área Sanitaria de 300 000 habitantes (datos de 2003). U.R.V.: Unidad relativa de valor.

                                               n               U.R.V.         coste/det. (€)            coste total (€)

Creatinina en suero               187 873             0,80                     0,35                   65 755,55

Aclaramiento de creatinina     6 499                5,5                       2,41                   15 662,59

Dadas las limitaciones que existen para realizar el aclaramiento de creatinina,  es preferible la estimación de la función renal mediante el empleo de ecuaciones contrastadas, lo cual es de gran utilidad para los facultativos de Atención Primaria debido a su facilidad de realización. Además, representa un ahorro económico y presenta la ventaja frente a la estimación aislada de la creatinina sérica de su más fácil interpretación y de incluir otros factores que afectan a la medida de la función renal (edad, sexo, etnia). Las medidas del aclaramiento de creatinina deberían quedar limitadas a la estimación del filtrado glomerular en aquellos individuos con ingesta dietética excepcional (vegetarianos, suplementos de creatina), en la evaluación de las dietas y de los estados nutricionales y en la determinación del momento de comenzar la diálisis.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-305.

2.- Grupo de trabajo sobre valoración de la función renal de la SEQC. Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos. Preparado por: Gràcia García S, Montañés Bermúdez R y Bover Sanjuan J. Quim Clin 2006 (En prensa).