Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos |
X Reunión Madrid, 16-17 de marzo de 2006 Resumen-48 |
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Modelo de formato de consentimiento informado del paciente para la realización de test dinámicos en el cribaje y diagnóstico de la diabetes.
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LABORATORIO HOSPITAL SAN VICENTE |
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE TEST DINÁMICOS |
FPAS-06-09
Revisión: 0
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A petición de su médico (o matrona), se le va a realizar la siguiente prueba:
Cribaje Diabetes Gestacional (Test de O’Sullivan)
Test de Tolerancia Oral a la glucosa (TTOG)
Diagnóstico de Diabetes Gestacional: Curva Glucemia
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¿En que consiste la prueba?El personal de laboratorio me ha informado que esta prueba consiste en una extracción sanguínea en ayunas para la determinación de glucosa, después tengo que ingerir una cantidad de glucosa determinada y posteriormente se me realizarán otras extracciones de sangre:
Cribaje Diabetes Gestacional (Test de O’Sullivan): 50 gr de glucosa y extracción a los 60 minutos.
Test de Tolerancia Oral a la glucosa (TTOG): 75 gr de glucosa y extracción a los 120 minutos.Diagnóstico de Diabetes Gestacional: Curva Glucemia : 100 gr de glucosa y extracción a los 60,120 y 180 minutos. |
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Información sobre la prueba:
El paciente deberá permanecer en reposo (sala de espera) y sin fumar durante la realización de la prueba.
Se ha de realizar en ayunas y a primera hora de la mañana .
La prueba puede provocar algún efecto adverso como náuseas, mareos, malestar general y vómitos. El paciente debe avisar al personal del laboratorio si aparece alguna otra sintomatología.
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DECLARO que entiendo la necesidad de la prueba propuesta y que he tenido la ocasión de formular todas las preguntas que he creído convenientes en relación a dicha prueba y estoy satisfecho/a de la información recibida sobre la prueba.
En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para la realización de dicha prueba.
Nombre del Paciente:
Firma del Paciente
San Vicente, a ........................ de............................................de 200........
CÓDIGO PETICIÓN : |
Tabla 1: Formato FPAS-06-09
Conclusiones:
1. Hemos cumplido con el requisito del derecho a la información y al consentimiento informado contemplado en el Articulo 8 de la Ley L41/2002.
2. La introducción de este formato dentro de nuestro Sistema de Calidad forma parte de nuestra filosofía de mejora continua de la calidad.
3. La información transmitida sobre el tipo de prueba, sus características y sus posibles efectos adversos, ha sido muy bien acogida por los pacientes y ha aumentado su percepción de la calidad de nuestro servicio.