EXPERIENCIA EN LA IMPLANTACIÓN DE PRUEBAS JUNTO AL PACIENTE (PJP) COORDINADAS POR EL LABORATORIO EN LA FUNDACIÓN HOSPITAL ALCORCÓN.

F. Cava, ML. Casas, A. Delgado, MJ García, JM. Gasalla, MC. Herrero, JM. Moreno, MJ. Muñoz, P. Ricard, JF. Valverde, S. Valor.
Área de Laboratorio. Fundación Hospital Alcorcón (Madrid).

Los laboratorios clínicos están ante una nueva encrucijada, un nuevo reto. De igual forma que la llegada de la automatización introdujo una revolución en la estructura, organización y procedimientos de los laboratorios, las determinaciones junto al paciente también lo harán. Esta realidad no se puede ignorar puesto que es ineludible. Sobre todo, porque pensando en el paciente como eje de nuestras actividades, la única garantía de éxito y calidad es que se haga liderado por los laboratorios.

En definitiva, la mejor descripción de lo que supone un punto de determinaciones junto al paciente es la que considera que el laboratorio es llevado directamente hasta el paciente. Y esto implica llevar hasta el paciente exactamente lo que significa y representa el laboratorio clínico. Los conocimientos de las fases pre, ana y postanalítica, los fundamentos de la medida, la evaluación sobre cual es el sistema más fiable, cual proporciona la mejor calidad al menor coste, como se integrarán los datos dentro del conjunto de resultados e informes del paciente. El laboratorio es el único garante para controlar y ofrecer robustez en la implementación de equipos multidisciplinarios en los que intervendrá personal no específico de laboratorio y con diferentes grados de capacitación técnica.

El análisis de los trabajos publicados sobre PJP permite extraer una conclusión inmediata, ninguna experiencia es extrapolable. En cada hospital, en función de cual sea su organización, la de su laboratorio central, los sistemas de transporte e información, etc., deberá diseñarse un proyecto de implantación de PJP que considere estas particularidades Posteriormente evaluará indicadores de tiempo de respuesta, estancia, costes, etc, para conocer si el PJP aporta valor al centro y decidir o no su implantación. Para este trabajo de diseño y evaluación el profesional cualificado es el de laboratorio.

Estrategia de implantación de PJP en la FHA

De acuerdo con nuestro modelo de hospital y de laboratorio, pensamos que la mejor estrategia sería aquella que no respondiera a un criterio único. Ni siquiera basado prioritariamente en los tiempos de respuesta (el área de urgencias y UCI están vecinas al laboratorio central, y los sistemas de información devuelven a tiempo real y electrónicamente resultados validados). Tampoco quisimos comenzar con las determinaciones de mayor volumen (glucemia), porque para este abordaje queríamos tener ganada la confianza de la organización con el aval de un trabajo previo.

Intentamos conseguir que las PJP que pusiéramos en marcha, generara un valor que se percibiera por la organización y especialmente por las distintas partes que deberían estar implicadas en posteriores puntos de cuidados.

Las áreas y criterios elegidos para la implantación fueron:

1. Dos áreas donde la obtención y el volumen de muestra son puntos críticos. Una fue el bloque obstétrico (para la determinación de pH en neonatos) y otra la hospitalización de neonatología (para la determinación de gases sanguíneos y metabolitos).
2. Un área con la posibilidad de crear valor a través de procesos de alta resolución (consulta de oxigenoterapia). Con una sola visita se realiza la revisión, y en base a los resultados de la gasometría se toma la decisión de continuar o modificar el tratamiento.
3. Un área como quirófano, que por sus características posibilita la aparición de situaciones excepcionales que requieren un diagnóstico lo mas rápido posible (hematocrito y gases sanguíneos).

Con estas premisas intentamos cimentar una organización robusta y que permitiera la posterior incorporación a la red de nuevas áreas.

Esquema de trabajo. El esquema de trabajo fue el siguiente:

1. Sistema Analítico

El sistema seleccionado fue el I-Stat, debido a su carácter portátil, se puede transportar en la mano, es de muy fácil utilización, su tiempo de respuesta es de 2 minutos, precisa escaso volumen de muestra (65 l), y permite hasta nueve diferentes configuraciones de cartuchos analíticos. También para nosotros era fundamental la posibilidad de recoger la información generada en una estación central e integrarla en el SIL-HIS.

2. Revisión Bibliográfica

Se realizó una revisión bibliográfica de cerca de 60 publicaciones referentes al I-Stat. Se extrajo información de practicabilidad y fiabilidad. El "meta-análisis" grosero de los estudios de regresión avalaba la equivalencia entre los resultados del I-Stat y los equipos clásicos tanto de gases como de química clínica. Estos estudios fueron confirmados mediante evaluación en nuestro laboratorio.

3. Definición de la conectividad

El siguiente paso fue la definición de la conectividad entre los PJP y el laboratorio central y a través de este al HIS.

4. Estudio de circuito y costes.

Para las determinaciones disponibles en los puntos PJP (gases, electrolitos y hematocrito), se realizó un estudio de costes que comparaba dos situaciones. Cuando la solicitud (de UCI o Reanimación-quirófanos) se procesa en el laboratorio central y cuando las determinaciones se realizan en el PJP. Cuando se incluyen todos los elementos que intervienen en ambos circuitos (consumibles, tiempos, etc.) el coste total del proceso en nuestro hospital fue muy similar.

5. Formación teórica y entrenamiento práctico del personal del punto de cuidados

Se realizó por parte del área de laboratorio una formación teórica y práctica del personal de las áreas donde se introduce el PJP. En ella se explicaban aquellos aspectos relacionados con el proceso completo de petición. Insistiendo en la importancia de la fase preanalítica y analítica puesto que ahora se realizarán en el PJP y en la presencia constante del laboratorio como consultor de los aspectos esenciales de cualquiera de las fases, especialmente de la postanalítica una vez recuperada la información.

6. Seguimiento

Uno de los aspectos que consideramos más importantes dentro de la labor de coordinación de los PJP es el seguimiento, especialmente en las etapas iniciales. De esta forma se puede actuar a tiempo real sobre aquellos aspectos que es necesario modificar, corregir o potenciar. Creamos formularios específicos que registran las incidencias o comentarios del personal de PJP y sobre los que el laboratorio evalúa la necesidad de intervención.

En nuestra experiencia, fueron la fase preanalítica y el entrenamiento del personal los puntos que requieren mas esfuerzo para asegurar el buen funcionamiento inicial de los PJP, garantizando un correcto procesamiento de las muestras y optimizar la utilización de los cartuchos (desechar los menos posibles).

Un aspecto esencial del seguimiento fue asegurar un consumo y uso racional de los cartuchos. Para ello, el laboratorio pactó con cada PJP que configuraciones de cartucho utilizaría y en que cantidad aproximada. Este control, próximamente se efectuará mediante un software específico que permitirá una gestión integral de la calidad del punto de cuidados, evaluando consumos, control de calidad, operadores, etc. Hasta su desarrollo definitivo el control se efectúa a través de pedidos directos a laboratorio con formularios específicos para cada PJP

El control de calidad en las DJP plantea un nuevo e interesante abordaje. La moderna tecnología minimiza las causas que pueden producir errores de funcionamiento o de medida. Esto ha originado la aparición de controles de calidad electrónicos que verifican (garantizado por el fabricante) el estado del analizador como preparado o no para el análisis. Pero también es posible la realización de los controles de calidad con materiales líquidos. En la FHA, las determinaciones de control con material líquido en los PJP se ha realizado por personal de Laboratorio, emitiendo un informe por PJP, si bien al personal del punto de cuidados se le ha formado en los conceptos básicos del control de calidad y se les ha responsabilizado de la realización del control de calidad electrónico.