ALIANZAS EXTERNAS VERSUS EXTERNALIZACIONES EN EL LABORATORIO CLÍNICO

Pere Ibern
Universitat Pompeu Fabra, Centre de Recerca en Economia i Salut

El artículo presenta un esquema de análisis para comprender las decisiones de contratación externa en el marco de los laboratorios clínicos. La comparación de las distintas formas de contratación externa: alianzas estratégicas, contratos a largo plazo, franquicias, cesiones de activos son analizadas en el artículo. Las ventajas e inconvenientes de la contratación externa que se presentan son las convencionales adaptadas a la realidad del laboratorio clínico. Más allá de la comparación entre las distintas formas se requiere una atención a los detalles de diseño contractual. Sólo el análisis de los detalles en cada situación precisa permitirá la toma de decisiones definitiva. No existen prescripciones genéricas que permitan ser adoptadas en cualquier situación.

Cualquier mercado competitivo tiene dos aspectos fundamentales, las empresas compiten en innovación tecnológica y en innovación organizativa. Es decir, las empresas en primer lugar buscan satisfacer las necesidades de los consumidores en términos de productos y servicios de bajo coste de producción. Para ello tratan de aplicar nuevas ideas y conocimiento al proceso productivo de tal manera que les permita ventaja competitiva en coste o en diferenciación. Pero a su vez también las empresas compiten en dotarse de una forma organizativa adecuada. Es decir, organizar la actividad económica tiene unos costes, los costes de transacción. Y una organización óptima (con bajos costes de transacción) también contribuye a obtener una ventaja competitiva en el mercado.

Hay dos condicionantes que operan en el entorno sanitario: las características particulares del mercado de asistencia sanitaria y la componente no lucrativa de muchas instituciones. En este entorno la consecución de ventaja competitiva requiere una reevaluación.

La singularidad del mercado de la asistencia sanitaria. El mercado de la asistencia sanitaria se halla inmerso en múltiples dificultades de información. La incertidumbre sobre la aparición de la enfermedad y sobre la efectividad del tratamiento son los condicionantes clave que limitan el alcance de los mecanismos competitivos convencionales.

Por una parte, la incertidumbre sobre cuando aparece la enfermedad implica que los individuos deseamos estar asegurados. El seguro resuelve la duda sobre si seremos capaces financieramente de asumir los costes de la asistencia cuando aparezca la enfermedad. Y justamente por este motivo, los ciudadanos al estar asegurados no pagamos en el momento del consumo de servicios. El resultado es de sobra conocido. En la medida que no hay la barrera del precio, hay una tendencia a consumir en exceso. El seguro soluciona la incertidumbre pero a la vez contribuye a un consumo en exceso y también a la falta de precaución y autocuidado.

Pero además, la incertidumbre sobre la efectividad del tratamiento nos lleva a confiar la decisión de tratamiento en los profesionales. El bien asistencia sanitaria se configura entonces como un bien de confianza, es decir un bien que la decisión de consumo la delegamos a un tercero y cuya calidad es difícil de establecer con precisión incluso después de haber sido consumido. En el mercado competitivo convencional, la demanda de un bien expresa la utilidad o satisfacción que espera un consumidor después de haber pagado un precio determinado. En general, en la asistencia sanitaria la demanda expresa la necesidad de atención realizada por un profesional. En la medida que el profesional actúe en interés del paciente, se minimizará la apropiación de ventajas informativas. Todo depende de los incentivos que tenga el profesional y la organización en el desarrollo de su actividad.

La componente no lucrativa. El papel del sector público y de las entidades no lucrativas en el sector salud es relevante. Una entidad no lucrativa es aquella que no reparte beneficios entre sus accionistas, aquí estarían tanto empresas públicas como fundaciones privadas. No significa por consiguiente que no tenga beneficios, que es el requisito fundamental para la continuidad de toda empresa.

La justificación del papel de las entidades no lucrativas en determinados mercados se observa como un mecanismo para atenuar un incentivo excesivo a la reducción de costes para compaginarlo con la consecución de un nivel de calidad superior. Pero claramente se ha demostrado que los incentivos a innovar siempre serán superiores en el entorno privado lucrativo, y de esta forma la eficiencia final siempre será mayor.

Así pues la componente no lucrativa de la asistencia sanitaria tiene como efecto inmediato la dificultad en innovación tanto organizativa como tecnológica. Por este motivo en muchas ocasiones cuando se pretende innovar organizativamente se confunde con privatización. El contexto de la privatización necesita analizarse en función del nivel de eficiencia conseguido ex-post y no de los recelos o amenazas a intereses ex-ante. Privatización no significa necesariamente competencia. Mediante la privatización se pretende aumentar la presión de los incentivos en una empresa, mediante la competencia se pretende generar un nivel de eficiencia agregado entre todos los productores. La competencia impulsa la eficiencia en un sector. La privatización sin competencia atenúa los efectos incentivadores de la propiedad privada. Por este motivo, el efecto de una privatización depende de la estructura de mercado y como se establece la competencia. Si al final nos encontramos con situaciones de monopolio u oligopolio, el impacto de la privatización de una entidad pública o no lucrativa no será efectivo.

El entorno. Los laboratorios clínicos operan en entornos diversos. Algunos forman parte de un hospital del que se integran jerárquicamente mientras que en otros casos mantienen relación contractual. Hay laboratorios clínicos de propiedad pública y propiedad privada (lucrativa y no lucrativa). Hay laboratorios cuyo ámbito de actividad es limitado y subcontratan externamente mientras que otros realizan todo tipo de muestras.

Así pues la primera tarea podría ser identificar la heterogeneidad y analizar el nivel de eficiencia relativo. Así podríamos saber si son más eficientes los laboratorios independientes o los de hospitales, los públicos o los privados, los diversificados o los concentrados. Desgraciadamente este análisis objetivo no lo tenemos disponible. Por este motivo el presente artículo se centra en una exposición de los fundamentos teóricos de la contratación externa y el significado de las alianzas estratégicas. Se presupone que aquellas organizaciones que sean capaces de dotarse de una forma organizativa más adecuada serán aquellas capaces de conseguir un liderazgo superior en el mercado.

En la primera sección se revisan los criterios para la contratación externa, en la segunda la condiciones para las alianzas estratégicas. En el último apartado se ofrecen algunas prescripciones para el futuro del sector.

A menudo cuando a alguien le preguntan sobre su organización trata de responder con un organigrama. Todos sabemos que las relaciones en la empresa no se expresan tan sólo por la relación jerárquica, van más allá. Pero lo fundamental en la decisión de como organizar las actividades no es mirar hacia adentro (definir un organigrama) sino que lo que resulta clave es comparar los costes de organizar la actividad internamente con los costes de organizarla a través de terceros. En el año 1937, el Premio Nobel Ronald Coase se preguntaba acerca de los motivos de la existencia de la empresa. Se preguntaba por qué el mecanismo de precios que coordina el mercado se sustituye por relaciones jerárquicas dentro de la empresa. Coase inició en el 37 la nueva economía de la organización, a pesar de que tuvo que esperar hasta los 90 en recibir el Premio Nobel.

La cuestión de base es cómo organizar la actividad del laboratorio clínico y empezaremos por analizar los motivos de la integración de los laboratorios clínicos en los hospitales. O sea compararemos el significado de la integración vertical versus la externalización.

Integración vertical significa organizar las actividades de una empresa de tal manera que todos los estadios de producción y servicios se realizan en ella. La producción de un episodio ambulatorio u hospitalario requiere de múltiples productos y servicios. Algunos se compran fuera, como es el caso de los fármacos, otros se producen dentro como es en múltiples casos los laboratorios o la radiología. Mientras que nadie se pregunta acerca de producir medicamentos dentro del hospital, hoy en día empiezan a preguntarse sobre si la solución de integración vertical de los laboratorios en el hospital es la más adecuada.

Mientras que cuando el hospital necesita fármacos los adquiere a un precio de mercado, cuando requiere pruebas de su laboratorio interno asigna un presupuesto global, en el extremo podría incluso establecer precios de transferencia internos. Mediante estos "precios sombra" los que compran (servicios clínicos) y el que vende ("laboratorio") identifica los costes, pero no tienen la implicación efectiva de los precios del mercado. En la práctica los precios de transferencia internos se utilizan poco.

En general, hay cuatro razones para integrar verticalmente las actividades:

• cuando el mercado falla por tener mucho riesgo y poco fiable.
• cuando las empresas en el estadio adyacente tienen más poder de mercado que las empresas en el mismo estadio,
• cuando la integración permite explotar el poder de mercado creando barreras de entrada o permitiendo discriminación de precios entre segmentos de clientes, o,
• cuando el mercado es joven y la empresa necesita desarrollarlo.

Un mercado vertical falla cuando las transacciones dentro de él son arriesgada y los contratos para superar estos riesgo con costosos de redactar y administrar. En definitiva el mercado vertical falla cuando hay (1) un número limitado de compradores y vendedores, ; (2) alta especificidad de los activos, duración e intensidad, y (3) transacciones frecuentes.

Compradores y vendedores. El número de compradores y vendedores en un mercado es la variable más crítica en la determinación del fallo del mercado. Si nos encontramos en la situación extrema de un solo hospital y un solo laboratorio que le puede ofrecer servicios estamos ante una situación de monopolio bilateral, si hay pocos estaremos ante oligopolio bilateral. En la Tabla 1 se muestran las estructuras de mercado posibles. Cuando hay tan sólo un comprador y un vendedor (especialmente en transacciones frecuentes a largo plazo), cada uno tiene a mantener su status de monopolio. En la medida que las condiciones cambian da lugar a conflictos entre las partes.

Tabla 1. Estructuras de mercado vertical.

Los oligopolios bilaterales tienen problemas especiales de coordinación. Si hay tres oferentes y tres demandantes, cada uno de los oferentes trata de ofrecer las mejores condiciones y se establece una competencia tan intensa que puede diluir la rentabilidad del negocio. Algunos oferentes tratarán de fusionarse para monopolizar el mercado de la oferta y es en estos casos donde las leyes de defensa de la competencia necesitan actuar. Si no pueden monopolizar la oferta tratarán de integrar verticalmente de modo que al final lo que eran seis actores se convierten en tres, cada oferente ha conseguido fusionarse con un demandante.

Activos. Hay mercados donde a pesar de existir muchos oferentes y demandantes acaban estructurándose como grupos de oligopolios bilaterales. ¿Por qué sucede esto?. Pues viene motivado básicamente por los activos específicos, es decir aquellos que su uso en una actividad alternativa supone una pérdida de valor. Hay varios tipos: localización, técnicos, y capital humano. La especificidad determinada por la localización es aquella que sucede cuando compradores y vendedores sitúan sus activos próximos para minimizar costes de transporte o de almacenaje. El ejemplo clásico es la mina de carbón y la planta de energía eléctrica. El caso de la radiología en un hospital podría ser otro ejemplo de ello, hay que minimizar el tiempo de transporte de los pacientes hospitalizados.

Los activos específicos de carácter técnicos surgen cuando una o ambas partes en una transacción invierten en un equipo que sólo va a utilizarse si la relación perdura, y de otro modo pierde valor. Por ejemplo la adjudicación de las pruebas en atención primaria a un laboratorio clínico de un hospital tiene un efecto inmediato en necesidad de dimensionar la capacidad a este volumen de demanda superior. Si la adjudicación se anula, el hospital no puede reutilizar esta capacidad porque supuestamente no hay mercado alternativo.

Los activos específicos de capital humano aparecen cuando los empleados necesitan desarrollar habilidades que se dedican a un comprador determinado. Si la relación desaparece, la inversión en capital humano se diluye.

Frecuencia de las transacciones. Una frecuencia elevada de transacciones repetidas es otro factor que promueve la integración vertical, cuando al mismo tiempo hay oligopolios bilaterales y una elevada especificidad de los activos. La tabla 2 muestra una aproximación a los mecanismos de coordinación vertical.

Tabla 2. Matriz transacciones-activos específicos.

Incertidumbre, racionalidad limitada y oportunismo. Hay tres factores adicionales que tienen una importancia en la definición de la estrategia vertical. La incertidumbre complica la redacción de contratos en la medida que las circunstancias cambian y no pueden preveerse todas las contingencias. Así por ejemplo en el laboratorio clínico, incertidumbre sobre la calidad va a dar lugar a contratos que introduzcan mecanismos de vigilancia. La racionalidad limitada se refiere a la limitación expresada por Herbert Simon que adolecemos los humanos para la solución de problemas complejos. No podemos disponer de toda la información necesaria pero asimismo no somos capaces de procesarla adecuadamente. Y finalmente el potencial de oportunismo en el comportamiento humano frustra múltiples transacciones. Por oportunismo se entiende aquella situación en la que los individuos aprovechan de las ventajas informativas a su favor porque consideran que a largo plazo les favorece.

De este modo ciertos mercados con incertidumbre y oportunismo potencial dan lugar a integración vertical. Sin embargo, los patrones de comportamiento cambian y la tecnología y la regulación también. Por este motivo no puede considerarse como algo inamovible.

Los laboratorios clínicos compiten en distintas dimensiones, compiten en tiempo, en calidad y en coste. La competencia en tiempo obliga en algunos casos a la integración vertical. Es el caso de los análisis de urgencia. Se necesita una coordinación extensa para suministrar de inmediato los resultados.

Algunas empresas se integran porque una compañía en el estadio de producción posterior tiene más poder de mercado. Si un estadio ejerce este poder sobre otros y consigue una rentabilidad superior, será atractivo para las empresas dominadas pasar a ser dominantes. Supongamos que un laboratorio que suministra servicios a una empresa de atención domiciliaria y que este mercado es altamente rentable. La empresa de laboratorio puede considerar entrar en el mercado de atención domiciliaria y limitar el poder de mercado de las empresas existentes con anterioridad.

Si la mayoría de las empresas en un sector están integradas verticalmente puede ser especialmente difícil para empresas no integradas introducirse en este mercado. El ejemplo es obvio. Si los hospitales tienen integrados los servicios de laboratorio, una empresa que sólo se dedique a laboratorio tiene difícil entra en este mercado. Los entrantes potenciales tendrían que entrar en todas los estadios de la producción. Un corolario extremo de esta situación podría ser una empresa de laboratorio entrando en el mercado hospitalario. A pesar de que esta situación podría ser extraña, hay otras situaciones que se dan en la actualidad. Por ejemplo, las empresas aseguradoras compran hospitales para así poder aumentar su cuota de mercado de aseguramiento en una zona geográfica. Se trata de utilizar la integración vertical para superar las barreras de entrada.

Hay otro motivo distinto de las barreras de entrada para integrar verticalmente, se trata de la discriminación de precios. Supongamos un laboratorio que vende un servicio standard a dos segmentos de clientes con sensibilidades distintas al precio. El laboratorio puede maximizar sus beneficios totales cargando un precio elevado al segmento poco sensible al precio y precio bajo al segmento sensible al precio. Pero no lo hace porque los demandantes (un hospital) puede "revender" los servicios a clientes ("aseguradoras") que son poco sensibles al precio y de esta forma lo que sucede es que se neutraliza su estrategia. Si se integra hacia el sector poco sensible al precio, el laboratorio evita la "reventa" de los servicios de laboratorio.

Cuando un sector es joven, las empresas pueden decidir la integración hacia adelante con el objetivo de desarrollar el mercado. El ejemplo más reciente ha sido el de Celera. La compañía ha desarrollado métodos avanzados para la comprensión del genoma humano. Sabiendo que la información genética junto con la proteómica permitirán el desarrollo de nuevos medicamentos, Celera ha decidido crear una empresa de fabricación de medicamentos genéticos, Applera. Es decir se ha integrado hacia adelante para así poder generar un nuevo mercado, el de los medicamentos de base genética y no conformarse tan sólo con la actividad de agregadores de información. Esta estrategia es útil sólo cuando la empresas poseen una tecnología singular, como es el caso de Celera o una imagen de marca que impide la imitación fácil.

A menudo muchos directivos escogen opciones de integración vertical excesiva porque desatienden la riqueza de opciones de integración virtual o quasi-integración. Los contratos largo-plazo, "joint-ventures", alianzas estratégicas, cesión de activos, franquicias suponen menores costes de inversión y añaden más flexibilidad en comparación a la integración vertical. Las alianzas estratégicas y "joint ventures" por ejemplo, pemiten intercambiar información, bienes y servicios mientras se mantienen las relaciones comerciales con otros. Además permiten mantener la identidad empresarial.

Mediante la cesión de activos la empresa matriz retiene la propiedad de los activos críticos en estadios adyacentes de la cadena de valor pero contrata los inputs de los productores a los que ha cedido sus activos. Mediante esta estrategia se evita el oportunismo que subyace cuando hay especificidad de los activos. En el caso de los laboratorios esto significaría por ejemplo que un hospital cedería los activos de laboratorio a una empresa pero a su vez compraría la actividad que le es necesaria. Esta estrategia permite asimismo optimizar la capacidad instalada en la medida que el hospital disponga de exceso de capacidad.

Las franquicias permiten a la empresa matriz controlar la distribución-"puntos de venta" sin los requisitos habituales de capital necesarios en una integración total. Un ejemplo potencial serían la franquicia de extracciones de laboratorio. A laboratorio le interesa disponer de un número de puntos de extracción determinados pero a su vez considera que estos no tienen porqué ser de su propiedad. Así un franquiciado siguiendo los patrones establecidos desarrolla esta actividad de acuerdo con los incentivos propios del contrato de franquicia.

En cualquier estrategia de integración virtual, los mecanismos de coordinación e incentivos necesitan un detalle explícito. Ya no se confía en la jerarquía y la autoridad para la resolución de conflictos. En su lugar los contratos ejercen como mecanismo modulador de los comportamientos de las partes. La importancia del diseño contractual es crucial para los entornos de integración virtual.

La mayor amenaza de cualquier estrategia de integración virtual es la posibilidad de retención. Aquella situación en la que una parte es capaz de retener a la otra y no puede escapar sin incurrir en costes elevados. El riesgo de retención es elevado cuando existen activos específicos. De este modo, así como se ha explicado anteriormente los motivos de integración vertical basados en activos específicos, se necesita un análisis equivalente para comprender cual es la estrategia adecuada de integración virtual.

• cuando las empresas desean aprovechar las economías de escala,
• cuando el mercado competitivo impulsa a una mayor disciplina de costes,
• cuando se minimizan los problemas de coordinación,
• cuando los costes de transacción son menores.

La existencia de economías de escala supone que las empresas que producen un volumen mayor de un bien o servicio consiguen un coste medio unitario inferior. El aumento de volumen permite asimismo aprovecharse de la experiencia y del aprendizaje fruto de una frecuencia de transacciones mayor. Las empresas que se especializan en la producción de un bien y lo colocan en un mercado competitivo pueden conseguir costes unitarios inferiores que las empresas integradas verticalmente. El motivo es que una empresa en el mercado (por ejemplo, un laboratorio independiente) puede agregar la demanda de múltiples compradores, mientras que la empresa integrada verticalmente (hospital) produciría tan solo para sus necesidades. La figura 1 lo expresa claramente. Supongamos un laboratorio que necesita producir la cantidad de determinaciones A* para alcanzar la escala mínima eficiente y conseguir los costes medios de C*. Un laboratorio que produzca A’ determinaciones incurrirá en unos costes medios de C’, por encima de C*. Estará produciendo a una escala ineficiente. Aquel laboratorio que produzca un volumen de determinaciones superior a A*, como A’’, tendrá unos costes iguales a C* y aprovechará las economías de escala. A menudo conseguir un volumen superior a A* solamente es posible mediante la agregación de demanda de varios laboratorios. Esta es la lógica por la que son necesarios los laboratorios de referencia para determinaciones de demanda limitada donde sólo mediante la agregación pueden conseguirse costes medios unitarios bajos.

Figura 2. Economías de escala en producir versus comprar

La gran cuestión es determinar el punto A en cada caso y en cada tipo de prueba de laboratorio. Y además debe tenerse en cuenta que va cambiando con el tiempo. La tecnología supone cambios drásticos y lo que hace unos años podía ser objeto de tan sólo grandes laboratorios hoy en día el acceso a nueva tecnología puede generalizarse.

Las empresas en un mercado competitivo tendrán unos incentivos mayores a reducir costes y a innovar que un departamento que realice la misma actividad en un entorno de integración vertical, no lucrativo o sin competencia. Si una empresa en el mercado es incapaz de producir de forma eficiente o de innovar, perderá sus oportunidades de negocio en comparación a sus rivales. Un departamento perteneciente a una empresa integrada verticalmente, el caso de un laboratorio como un servicio de un hospital, tiene un mercado "cautivo" y además en muchas ocasiones es difícil medir los resultados conseguidos porque no es fácil asignar los costes conjuntos. Estos dos hechos dan lugar a comportamientos alejados de la eficiencia. Da lugar a dos tipos de costes: costes de agencia y costes de influencia. Aunque estos costes están presentes en cualquier empresa, su relevancia será mayor en un departamento de una empresa integrada verticalmente.

Los costes de agencia se expresan en exceso de personal o en una falta de vigilancia en el control de costes. Se trata de situaciones donde los incentivos al esfuerzo en la reducción de costes son inexistentes o irrelevantes. Los costes de agencia son el resultado del aprovechamiento de la información por una de las partes y de la dificultad de vigilancia de las acciones por la otra.

Asimismo la innovación será menor en un departamento de una empresa integrada verticalmente en la medida que preferirá mantener el status quo para proteger los puestos de trabajo y actuales relaciones.

Los costes de influencia son los que resultan de dedicar esfuerzo y tiempo a que las decisiones que deben tomar nuestros superiores nos sean favorables. Estos costes se diluyen si el departamento de una empresa integrada verticalmente estuviera operando en el mercado.

Una cuestión clave en conseguir economías de escala es la coordinación de los flujos de producción a través de la cadena vertical. Para que la coordinación sea exitosa un número de actores necesita tomar decisiones que dependen en parte de las decisiones de los otros. Una petición de urgencia necesita resolverse en un plazo breve y reportar para que tome decisiones el médico. Se requiere una coordinación extensiva en tiempo. Cuando hay necesidad de coordinación temporal elevada se justifica la integración vertical. Robinson señala que históricamente las economías de tiempo han justificado la integración de servicios como los laboratorios en hospitales. Sin embargo esta situación va a ser cada vez menos relevante en zonas de elevada densidad urbanas en su opinión.

Resulta complejo llegar a una conclusión definitiva sobre hasta qué punto los laboratorios clínicos necesitan valorar su nivel de integración vertical en comparación con la contratación externa de su actividad. La evaluación definitiva requiere tomarse en función de cómo se consigue una producción más eficiente. El concepto de eficiencia integra tanto la dimensión de coste como de calidad. Para ello deben valorarse en primer lugar las ventajas e inconvenientes de la contratación externa. En segundo lugar, conviene prestar atención a los detalles del diseño contractual.