| Sociedad Española de Dirección y Gestión de los Laboratorios Clínicos |
V Reunión Nacional Ávila, 29-30 de marzo de 2001 |
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EL LABORATORIO CLÍNICO EN EL HORIZONTE DEL 2010 Manel Peiró
1. Introducción: nuevas formas organizativas bajo un nuevo escenario sanitario A lo largo de estos últimos 15 años los logros alcanzados por nuestro sistema de salud han sido considerables: la universalización y gratuidad de la cobertura sanitaria, el alto nivel técnico de los profesionales, los avances tecnológicos introducidos, la adecuación de una red asistencial de utilización pública y, ¿por qué no?, la contribución (aunque marginal) del conjunto del sistema de salud a la mejora de salud de la población. No obstante los problemas que se afrontan, aunque comunes para los países desarrollados, también son de gran envergadura: el envejecimiento progresivo de la población, los cambios en el patrón de las enfermedades, el aumento de las expectativas de los ciudadanos sobre la calidad de los servicios, el desarrollo acelerado de la tecnología y, por supuesto, el crecimiento del gasto sanitario. Este crecimiento se explica a su vez por: los mayores costes de personal, el aumento del precio de los medicamentos, los cambios en la complejidad de la práctica médica, los costes de la gestión administrativa, factores epidemiológicos, factores medioambientales y las reclamaciones por mala praxis, que entre otros factores, tienen un impacto directo en el precio de los seguros contratados por los profesionales y generan un aumento en los costes de la asistencia por la práctica de una medicina defensiva. (Andersen Consulting, 1993) En el caso del estado español, los problemas generales que afectan a los sistemas de salud se ven agravados por algunas circunstancias particulares de nuestra organización sanitaria: los ciudadanos no tienen poder real, la muy pobre integración entre los diversos niveles asistenciales, el crecimiento del gasto sanitario y la insuficiencia presupuestaria, la perpetuación de las listas de espera, la lentitud de la innovación, la calidad no es una preocupación prioritaria, la existencia de sistemas de incentivos perversos, el excesivo condicionamiento de la política laboral y la perpetuación de un estilo de dirección excesivamente jerárquico (Bengoa, 1997). 2. Cambios en el sistema de salud La reforma del sistema de salud es un lugar común en Europa. Es destacable que no puede hablarse de un modelo único de reforma, sino de un proceso permanente de cambio. En este contexto, los cambios en los próximos años propiciarán la aparición progresiva de nuevas reglas de juego a las que han intentarán adaptarse los agentes que operan en el sector. En el conjunto del estado español, algunos de los escenarios probables que se desarrollarán en los próximos años son: Nuevo role del Estado El proceso de la unión económica europea ha puesto en crisis el modelo del Estado de Bienestar y ha propiciado que los estados reformulen su papel en la línea de reducir su peso y presencia en los diferentes sectores económicos. Aunque a trompicones se avanza hacia una administración pública más "ligera", orientada a la eficiencia y con una gestión contenida de los presupuestos públicos. En el nuevo entorno europeo el escenario más probable para los próximos años contempla a los estados concentrados en sus funciones esenciales de regulación y fomento de actividades, limitando o incluso disminuyendo su participación directa en la producción de bienes y servicios, lo que en teoría debería traducirse en un recorte del gasto público y en último término, en una disminución de la presión fiscal. La concentración de la Administración del Estado en las actividades que le son propias, propicia la aparición de nuevos agentes que asumen las actividades de producción, cedidas o reguladas por el Estado, con los que la Administración mantiene relaciones estrechas, diluyendo la frontera entre lo público y lo privado, constituyendo lo que viene a denominarse estado relacional. Cambios en la financiación del sistema de salud Desde el punto de vista de la financiación del sistema sanitario es razonable esperar que en los próximos años se avance en dos sentidos: por un lado en la separación efectiva entre la financiación y la provisión de los servicios sanitarios, que es uno de los nexos comunes entre la mayor parte de los procesos de reforma de los sistemas de salud. Su implantación, en la línea de reformular el papel del Estado, busca la transparencia y la eficiencia en las transacciones entre financiadores y proveedores de servicios y por consiguiente, obliga a reasignar las funciones tradicionalmente integradas en una única institución, creándose nuevas agencias para la compra de servicios. Por otra parte, cabe esperar una implantación progresiva de sistemas de financiación de tipo capitativo para, de modo semejante a lo que sucede en las experiencias de managed care (la asistencia gestionada), fomentar la integración entre los proveedores de servicios de atención primaria y hospitalaria de una misma área, lo que permite obtener economías de escala y una mejor atención de los pacientes (Barba,1998). Entorno sanitario de competencia limitada Los intentos de promover desde el sector público la competencia entre proveedores de servicios atención sanitaria, mediante la creación de mercados internos han sido muy limitados. Sólo es posible la competencia real, tanto en el sector público como en el privado, en situaciones de concentración geográfica de proveedores, en casos de atención sanitaria no urgente y diferible (Peiró; Obeso, 1994), y en las situaciones en que es posible remedar con relativa facilidad un mercado (los quasimercados), como en el caso de las experiencias impulsadas desde el sector público de concurso de productos intermedios. En un contexto competitivo se requiere que los proveedores sanitarios puedan actuar con autonomía, de la que no han disfrutado (y no disfrutan) en la órbita del sector público, y posean una fuerte orientación al logro y a la eficiencia, que les permitirá desarrollar los comportamientos necesarios para garantizar su supervivencia. Mayor presencia de los seguros privados de salud En nuestro país, como en la mayor parte de los países europeos, el sector de la salud es predominantemente de financiación pública, la financiación privada apenas alcanza el 5% del gasto sanitario total que supera ampliamente los 4 billones de pesetas en el conjunto del estado español. En general, pese a las enormes expectativas levantadas, el mercado de los seguros sanitarios privados está estancado en los seis millones de pólizas, y en el que las pocas compañías que crecen lo hacen a expensas de otras. Es un sector muy atomizado, con muy poca diferenciación entre las aseguradoras. Si se exceptúa el caso de los funcionarios del Estado que han optado por el "sistema MUFACE" (aproximadamente un tercio de los seis millones de pólizas de seguros de salud privados existentes), el carácter complementario del seguro sanitario privado puede verse modificado si en el futuro próximo se establece finalmente un catálogo de las prestaciones sanitarias públicas y se frena la contribución del sector público. Los escenarios de futuro que se perfilan con mayor intensidad apuntan a la reducción del número de las compañías aseguradoras, el desarrollo de nuevos seguros de carácter complementario al sector público, la creación de nuevos productos aseguradores destinados fundamentalmente a fidelizar a los clientes, la aparición de seguros de dependencia y como opción más remota, la extensión del "sistema MUFACE". Mayor protagonismo de los ciudadanos La futura evolución del sistema sanitario debería garantizar la equidad de acceso a los servicios, cualquier limitación en este sentido sería un considerable retroceso para el conjunto del sistema de salud y se interpretaría muy mal por la mayor parte de los ciudadanos. En este sentido, el protagonismo de los usuarios será cada vez mayor, más exigentes con los servicios que reciben, debido a su mayor conciencia fiscal y a la propia evolución del sistema de salud, que de modo progresivo irá articulando sistemas de participación de los ciudadanos (son las opciones conocidas como public voice) o acercándolos a un papel de clientes (la opción public choice), tal como viene ocurriendo en otros países.
Los cambios en el sistema de salud ejercen una presión sobre las instituciones asistenciales, para que mejoren la calidad de los servicios que ofrecen, adecuándolos progresivamente a las necesidades de la población, utilizando los recursos existentes de la forma más eficiente posible, para en definitiva, hacer más con menos. Desde esta perspectiva pueden explicarse en buena medida las múltiples iniciativas y transformaciones aparecidas en las instituciones sanitarias y que conllevan considerables implicaciones para la gestión de los laboratorios clínicos: Autonomía de los hospitales y centros sanitarios bajo nuevas formas jurídicas Para que los hospitales y centros sanitarios tengan más capacidad de gestión hay que dotarles de mayor autonomía y descentralizar la toma de decisiones, lo que se ha traducido en la introducción figuras jurídicas (fundaciones, empresas públicas, consorcios…) que permiten un mayor dinamismo en la gestión de las instituciones y pretenden evitar las rigideces tradicionales del sistema público. En el conjunto del estado estas nuevas formas organizativas (las fundaciones del INSALUD de Alcorcón y Manacor, la Fundación del Hospital Verín y de Barbanza en Galicia, la concesión del Hospital de la Ribera de Alzira en Valencia, la creación de consorcios públicos en Cataluña o la creación de empresas públicas en Andalucía y Cataluña), se han vivido -y se viven- con enorme controversia y desconfianza, al interpretarse en ocasiones como una privatización encubierta del sistema sanitario. En cualquier caso, y pese a las vacilaciones existentes, este es un camino sin retorno y en los próximos años las instituciones sanitarias disfrutarán progresivamente de mayor autonomía, aumentando su capacidad para contratar a profesionales, servicios, obras e instalaciones. Integración de niveles asistenciales: nuevas empresas de servicios sanitarios El extraordinario desarrollo de las sistemas de información junto con las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, menos agresivas y más resolutivas, favorece la difuminación de las fronteras entre los niveles asistenciales, entre la atención primaria y la hospitalaria. El mayor protagonismo de los ciudadanos como eje del sistema conduce a una integración de los servicios, y en último término, propicia la aparición de nuevas empresas de servicios sanitarios (Bohigas, 1998). Las experiencias existentes en este sentido, fundamentalmente en Cataluña, son consecuencia de un proceso de integración vertical, en el que desde diversas instituciones hospitalarias se ha asumido la gestión de algunas de las áreas básicas de salud ubicadas en su área de referencia. Desde la perspectiva de la atención primaria se critican estas experiencias porque se considera que limitan su papel de puerta de entrada al sistema, retrasan la innovación y dificultan la reasignación de recursos entre niveles asistenciales. Desde la perspectiva de los hospitales involucrados, las experiencias de integración reflejan la consolidación de una cierta cultura de gestión (priorizar, avanzarse al futuro...) y son el resultado de una correcta reflexión estratégica: estos procesos de integración mejoran la coordinación de los distintos niveles de atención sanitaria, los hospitales se garantizan un flujo regular de pacientes (y económico) y, quizás más importante aún, les permite ofrecer un abanico más amplio de servicios (buena parte de estas instituciones completan su oferta con servicios de atención socio-sanitaria). La orientación a procesos La integración de los diversos niveles asistenciales obliga a organizar la actividad asistencial alrededor de los procesos fundamentales. La estructura organizativa basada en servicios clínicos y estamentos profesionales es probablemente bastante satisfactoria para las necesidades de los profesionales -atiende a sus necesidades de adquisición de conocimientos, a sus aspiraciones de promoción- pero no es la más idónea para la gestión de los hospitales o de las corporaciones sanitarias ni para satisfacer las demandas de los pacientes. Las necesidades de coordinación de distintos especialistas y profesionales entre sí son cada vez mayores -por la complejidad de las patologías, por la cronicidad de los enfermos, por los nuevos desarrollos técnicos- y la tradicional agrupación en servicios clínicos junto con la separación entre grupos profesionales la garantiza relativamente. La práctica de la MBE, la introducción de guías clínicas supone en último termino establecer una organización por procesos, que favorece la continuidad asistencial a una población determinada y una mayor eficiencia diagnóstica y terapéutica. La constitución de grandes áreas asistenciales La constitución de grandes áreas asistenciales en las que se integran y diluyen los servicios médicos y quirúrgicos con fuertes vínculos y relaciones entre sí, es una tendencia en nuestros hospitales de mayor tamaño. En un modelo puro, bajo un único director del área se agrupan especialidades médicas fuertemente relacionadas, dependiendo de ese responsable todos los grupos profesionales que trabajan en la misma unidad (médicos, personal de enfermería, auxiliares, administrativos, mantenimiento…). Guarda mucha relación con la organización por procesos y cada una de las áreas pretende contener el mayor número posible de procesos fundamentales. En esta organización la figura del director del área es crítica para el buen funcionamiento de los centros (Peiró, 1998). La externalización de servicios La contratación externa, el outsourcing, la subcontratación, la externalización de servicios, busca que las organizaciones se beneficien de las ventajas de la especialización y como señalan algunos autores, aunque no se llegue a contratar fuera, la mera posibilidad de hacerlo ya sea de por sí un estímulo para mejorar la eficiencia y la innovación de aquellos que realizan las tareas en el seno de la organización. (Ortún, 1999). La externalización es un fenómeno organizativo en auge en todos los sectores, que se puede explicar tanto por las ventajas que aporta (una mayor flexibilidad de la producción) como por los inconvenientes que evita (cuanto mayor es el tamaño de la organización menor es flexibilidad y adaptación ante los cambios). Desde una perspectiva general, la externalización se ve favorecida por la mejora en las telecomunicaciones, (que permiten una mejor comunicación entre niveles asistenciales impensable hace pocos años) y por la globalización de la economía, en que la mayor competencia lleva a las organizaciones a focalizarse en sus capacidades fundamentales. Desde este punto de vista, es interesante considerar la externalización como el resultado final de una reflexión sobre el core business, sobre la actividad central de una organización en concreto, y sobre la determinación de les actividades con mayor valor añadido, constituyentes a su vez de la identidad de la institución. En último término, este planteamiento abre las puertas a una nueva interpretación de las organizaciones y de las relaciones entre ellas. El límite entre lo público y lo privado se difumina y permite nuevas formas de cooperación. Se han señalado también otros factores favorecedores del aumento de la externalización: la mayor flexibilidad de la organización, los excesos de la capacidad instalada, la necesidad de evitar los inconvenientes de la integración vertical o los deseos de erosionar el poder sindical (Ortún) Se acepta con normalidad la externalización de las actividades más alejadas de la actividad central de los hospitales (tradicionalmente limpieza, cocina, bares, restaurantes, incluso el mantenimiento, por no hablar de los archivos de historias clínicas…) pero la subcontratación de actividades asistenciales, integrantes del núcleo más o menos duro de las instituciones es algo recurrente que también irá en aumento en los próximos años. 4. Impacto de los cambios en los laboratorios de análisis clínicos Las actividades realizadas en los laboratorios de análisis clínicos son en su mayor parte procesos estandarizables y mecanizables. Posiblemente se trata de la especialidad con un mayor componente industrial, lo que entre otras cuestiones implica que la aportación diferencial del analista en esas áreas es progresivamente menos significativa. A diferencia de lo que ocurría tradicionalmente, los nuevos desarrollos y procedimientos analíticos se efectúan en las corporaciones industriales que además controlan su introducción en el mercado. Cualquier analista puede acceder con relativa facilidad a las tecnologías diagnósticas más modernas, pero difícilmente podrá sacar provecho de ellas si no dispone de un mínimo volumen de actividad. Los reactivos analíticos son sensibles a las economías de escala: cuanto mayores son las concentraciones de volumen de actividad, menores son los costes unitarios de las determinaciones. Desde una perspectiva de gestión de los recursos no tiene mucho sentido el mantenimiento de laboratorios aislados, cuando las ventajas de concentrar los volúmenes de actividad son tan evidentes. A partir de estas premisas, los cambios que van a vivir (y que ya viven) los laboratorios clínicos pueden concretarse en dos categorías muy relacionadas : A) Externalización de laboratorios Las primeras actividades externalizadas acostumbran a ser las más industrializadas y en las que la aportación de los profesionales es significativamente menor, buscándose una eficiencia mayor al contratar a una organización externa, que concentra un mayor volumen de actividad lo que le permite aumentar su especialización, industrializarse aún más y beneficiarse de mejores precios. La tendencia creciente a la externalización de servicios encuentra un terreno propicio en aquellas actividades susceptibles de mejorar significativamente su eficiencia a partir de grandes concentraciones de volumen. La experiencia de los hospitales que han externalizando sus laboratorios es coincidente en señalar el ahorro generado sin que se constaten problemas con la calidad de los resultados obtenidos. Pese a las críticas que se vierten a la externalización: privatización del sistema, empeoramiento de la calidad, ausencia de relación entre analistas y clínicos…, las mejoras en la eficiencia y el abaratamiento en los costes obtenidos por los hospitales difícilmente se habrían obtenido por mucho que se hubiera mejorado la gestión del propio laboratorio. B) Concentración de laboratorios clínicos En estrecha relación con el proceso de externalización, en el futuro próximo se intensificará el incipiente proceso actual de concentración de laboratorios. Por tanto se incrementarán las fusiones y absorciones entre laboratorios y en este proceso, los laboratorios más pequeños que no tengan alguna diferenciación importante y no ofrezcan un valor añadido superior al de otros laboratorios (por lo general mucho mayores), están condenados a desaparecer. La razón de estas transformaciones hay que buscarla en la necesidad que tienen los laboratorios de adquirir el mayor volumen posible de actividad, que les permita una mejora significativa en su eficiencia. Una concentración significativa de muestras permite la introducción de robots o la realización de pruebas diagnósticas especiales de modo eficiente. En el contexto privado, más sujeto a los principios de la economía de mercado, la actual estructura de laboratorios proveedores es difícilmente sostenible en el futuro inmediato y el proceso de concentración, que ya se ha iniciado, será muy evidente. Compartir recursos, establecer redes de cooperación, trabajar en estrecha relación con otras organizaciones (Barba, 1998) es, en el mejor de los casos, uno de los nuevos escenarios que se configura con mayor claridad. |
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