Del laboratorio clínico y la preservación de la función. Vías posibles.
Ricardo de Lorenzo.
Abogado.

Trataré de sintetizar las conclusiones sobre la posibilidad del cambio en la organización del Laboratorio Clínico preservando las funciones, debiendo resaltarse que las vías posibles para llevar a cabo tal modificación tienen carácter teórico toda vez que el citado cambio exigiría que se dictasen al efecto las correspondientes disposiciones legales o reglamentarias que habilitasen al operador de la norma para conseguir tal finalidad.

En el ámbito de la Unión Europea la reforma de los Sistemas de Salud es un elemento concomitante en todos los países que integran dicha Organización Supranacional, siendo de destacar que no puede hablarse de un modelo único de reforma, sino de un proceso permanente de cambio a fin de adaptar los modelos organizativos sanitarios a las necesidades de la población asistida. En este entorno, dichos cambios propiciarán la aparición de nuevas normas a las que habrán de adaptarse todos los agentes que operan en el sector y, como no, los profesionales que prestan sus servicios en el ámbito organizativo de los Laboratorios Clínicos.

En este proceso de cambio, un elemento imprescindible en el análisis de la conformación jurídica de los Laboratorios Clínicos ha de ser la referencia a los criterios básicos que disciplinan públicamente las distintas profesiones sanitarias que operan en dichos Centros de Trabajo.

En nuestro país, el punto de partida en este estudio es el texto constitucional y, en concreto, los artículos 35 y 36 que consagran el derecho a la libre elección de profesión u oficio y reservan a la ley la regulación del ejercicio de las profesiones tituladas.

Tales libertades gozaban ya de un reconocimiento internacional en cuanto la Declaración Universal de los Derechos Humanos, aprobada por la Asamblea General de la ONU el 10 de diciembre de 1948, reconoce, en su artículo 23.1 el derecho de toda persona "a la libre elección de su trabajo". Igualmente, el artículo 6.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 18 de diciembre de 1966 consagra que el derecho a trabajar comprende "el derecho de toda persona a tener la oportunidad de ganarse la vida mediante un trabajo libremente escogido o aceptado", disponiéndose en el artículo 4 de dicho Pacto que los derechos garantizados únicamente pueden someterse a "limitaciones determinadas por Ley, sólo en la medida compatible con la naturaleza de esos derechos y con el exclusivo objeto de promover el bienestar general en una sociedad democrática".

En el ámbito de la Unión Europea, tales libertades se han subsumido, a su vez, en la libertad de establecimiento y de prestación de servicios que, si se aplican a la organización de los Laboratorios Clínicos, evidentemente exigirán una regulación unitaria de las titulaciones que habilitan a los profesionales sanitarios para acceder a la prestación de servicios en los Laboratorios Clínicos.

A la vista de dicho proceso de cambio pueden enunciarse las siguientes:

Conclusiones sobre las vías posibles para el cambio de la organización del laboratorio clínico y la preservación de la función.

Ha de entenderse que las posibilidades del cambio de organización de los Laboratorios Clínicos, preservando simultáneamente las funciones que tienen asignados los profesionales, pueden llevarse a término partiendo de las siguientes actuaciones, ya sea de forma individual (es decir utilizando una sola de dichas vías) o bien con carácter colectivo (esto es, articulando dos o más de las medidas que a continuación se enumeran):

1. Definición pormenorizada de la estructura del Laboratorio Clínico.

Es preciso definir de manera detallada los recursos humanos con que cuenta un Laboratorio Clínico para llevar a cabo las funciones que tiene encomendadas, así como la estructura jerarquizada de dicha Unidad Asistencial y las funciones que se encomiendan a cada uno de los Servicios que integran tal Unidad Asistencial.

Ello permitiría un reparto de las funciones asignadas a las Especialidades de Análisis Clínicos y de Bioquímica Química de tal manera que la cobertura de las Jefaturas de Servicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Química se llevaría a cabo de una forma mucho más fluida de lo que sucede en la actualidad pues, tal determinación clara de funciones, permitiría definir el contenido funcional y la titulación que se exigiría para acceder a las respectivas Jefaturas del Servicio.

Para definir de forma clara las plazas que se adscriban al Laboratorio Clínico resultaría necesaria, en principio, una propuesta del Director Gerente del Centro Sanitario a la Consejería de Sanidad de la respectiva Comunidad Autónoma, pues dichos órganos son quienes ostentan competencias para establecer la determinación de las plantillas, y todo ello salvo que se dote de personalidad jurídica propia al Centro Sanitario, en cuyo caso el Director Gerente ostentaría competencias plenas para establecer el organigrama de recursos humanos del citado Centro.

2. Distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas.

Una vez culminado el proceso de transferencia de las funciones y servicios del INSALUD a las Comunidades Autónomas, estas ostentan competencias en materia de sanidad e higiene y de desarrollo y ejecución de la normativa básica del Estado.

Resultaría aconsejable que la futura normativa que regulase la organización y funciones del Laboratorio Clínico fuese adoptada, con carácter básico, por el Estado pues ello produciría efectos sumamente beneficiosos para los profesionales sanitarios que trabajan en los mismos como sucedería con la garantía a la igualdad de derechos entre todos ellos – independientemente de la Comunidad Autónoma en la que prestasen sus servicios – y con la participación de dichos profesionales en los concursos de traslados entre Comunidades Autónomas.

Dicho de otro modo, si cada Comunidad Autónoma fijase, unilateralmente y sin sujeción a unos criterios básicos previamente determinados por el Estado, las condiciones de organización y funcionamiento de los Laboratorios Clínicos, se corre el riesgo de que la regulación normativa que establezcan las Comunidades Autónomas en orden a la definición de las plantillas, a las características de las plazas, a la relación jurídica que une al profesional con el hospital... difieran de tal manera entre unas y otras que supongan un trato discriminatorio para los pacientes que acuden a los propios Laboratorios Clínicos y para los profesionales que trabajan en ellos, además de que dicha falta de homogeneidad normativa podría ser utilizada como justificación de hipotéticas diferencias retributivas o de obstáculos para trasladarse de una Comunidad Autónoma a otra.

La homologación que venimos preconizando podría tener su amparo normativo, además de en la competencia sobre legislación básica, en la función sobre "coordinación general" que la Constitución Española atribuye al Estado. La referida coordinación general presupone la existencia de competencias autonómicas en materia de sanidad que el Estado debe respetar, pero ni la fijación de bases ni la coordinación general deben llegar a tal grado de desarrollo que dejen vacías de contenido las competencias de las Comunidades Autónomas.

En consecuencia, la competencia estatal para la coordinación general debería ser entendida como la fijación de medios y de sistemas de relación que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y comunitarias en el ejercicio de sus respectivas competencias, de tal modo que se logre la integración de actos parciales en la globalidad del sistema sanitario.

Téngase en cuenta que, según la doctrina del Tribunal Constitucional ( a título de ejemplo, Sentencia 80/1984, de 20 de julio), es competencia estatal – plenamente aplicable al caso de los Laboratorios Clínicos – la determinación de los requisitos técnicos y condiciones mínimas para la aprobación, homologación, autorización, revisión o evaluación de las instalaciones, equipos, organización y régimen de funcionamiento de los centros, servicios o establecimientos sanitarios. Ahora bien, dicha doctrina constitucional también indica que la competencia para acreditar, homologar y autorizar centros es una competencia de ejecución que corresponde a cada Comunidad Autónoma que haya asumido las competencias en materia de sanidad e higiene.

Debe de añadirse, además, que, con la finalidad de homologar la organización y funciones del Laboratorio Clínico, el Estado ostenta competencias plenas en materia de establecimiento de programas de formación, perfeccionamiento y especialización del personal sanitario, cuando se regulen así las condiciones de obtención de títulos académicos y profesionales e, igualmente, corresponde al legislador estatal, por su carácter básico, tanto la decisión sobre si debe existir una planificación sanitaria general, como la delimitación de su contenido. Y esto incluirá el establecimiento de índices o criterios generales para evaluar las necesidades de personal, centros y servicios sanitarios, la determinación de fines u objetivos comunes en materia de prevención, protección, promoción y asistencia sanitaria, así como las medidas o prioridades para alcanzar un sistema sanitario coherente, armónico y solidario.

3. La autonomía de los Centros Sanitarios bajo las nuevas formas jurídicas.

La Ley de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión de los Servicios Socio-sanitarios del Sistema Nacional de Salud , de carácter básico, permite - tanto a los Centros de nueva creación como a los ya existentes – organizarse a través de la constitución de cualesquiera Entidad de naturaleza o titularidad pública admitida en Derecho.

Esta norma estatal ha sido objeto de desarrollo parcial por las Comunidades Autónomas al dictar sus propias normas reguladoras de su Servicio de Salud Autonómico

Ello supone que, para que los centros, servicios y establecimientos sanitarios tengan más capacidad de gestión hay que dotarles de mayor autonomía y descentralizar la toma de decisiones, lo que se ha traducido en la introducción de figuras jurídicas (Fundaciones Privadas, Empresas Públicas, Fundaciones Públicas Sanitarias, Consorcios, Sociedades Estatales...) que permiten un mayor dinamismo en la gestión de las instituciones y pretenden evitar las rigideces tradicionales del sistema sanitario público.

Ha de advertirse que los cambios organizativos que pudieran derivarse del acogimiento del Hospital al que pertenece el Laboratorio Clínico a una de las nuevas formas de gestión citadas con anterioridad, se suele ver con desconfianza por los profesionales sanitarios, los cuales interpretan que se pretende alcanzar una privatización encubierta del servicio sanitario ya que, como norma general, la relación jurídica del personal que preste sus servicios en estas Entidades tendrá la naturaleza jurídica establecida en las normas específicas reguladoras de cada una de las nuevas formas de gestión (estatutaria, laboral o funcionarial) y, además, al personal estatutario fijo del Sistema Nacional de Salud que se incorpore a las plantillas de personal de las Entidades que se constituyan con personalidad jurídica propia, y que no pueda conservar su régimen estatutario por estar establecido en la normativa específica otro tipo de relación jurídica ( Fundaciones en mano pública, Sociedades Estatales y, en su caso, Consorcios) les será de aplicación la reserva de plaza en el centro de origen en los términos establecidos en la legislación vigente (artículo 116 de la Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social).

Distinto es el caso del personal estatutario que se conviertan en Fundaciones Públicas Sanitarias o en Consorcios, ya que en este caso conservarán su régimen jurídico, manteniendo inalterable su situación de servicio activo o la que, en su caso corresponda (por ejemplo la excedencia por servicios especiales).

4. La integración de niveles asistenciales y las nuevas empresas de servicios sanitarios.

La rápida incorporación de las tecnologías de la información y de las telecomunicaciones, la nueva perspectiva de los pacientes en términos de mayor soberanía y menor tutela, la disciplina presupuestaria, los nuevos papeles asignados por el legislador a los gestores y a los médicos son algunos de los factores que han propiciado las innovaciones y los cambios en la estructura organizativa de los Centros Sanitarios.

Por otra parte, el extraordinario desarrollo de los sistemas de información junto con las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, menos agresivas y más resolutivas, favorece la difuminación de fronteras entre los niveles asistenciales.

Desde este punto de vista la gestión clínica permitirá mejorar la organización de las Unidades Asistenciales, como el Laboratorio Clínico, manteniendo las funciones asignadas a estas Unidades.

La gestión clínica de los Laboratorios Clínicos debe basarse en el aumento de valor de la organización a través de una correcta gestión del conocimiento. Las organizaciones sanitarias están constituidas fundamentalmente por personas muy cualificadas y, por ello, es preciso mejorar y orientar los sistemas de información hacia la cuantificación de los objetivos y la evaluación de los resultados clínicos.

Así, las decisiones de gestión estarán más sustentadas en pruebas y se alejarán de lo intuitivo, caprichoso o discrecional. Si además se pretende que el paciente sea el elemento central de la actividad asistencial con un claro interés en conseguir mejores niveles de calidad en los servicios prestados, se hace preciso que toda innovación organizativa contemple y conozca con detalle los servicios que ofrece en términos de actividades orientadas a la producción y de actividades orientadas a la satisfacción del paciente, así como los incentivos que deberán existir para los diferentes agentes y los costes de transacción que genera todo cambio.

Una buena actividad orientada a la producción en un Centro Sanitario mejorará la eficiencia al estar concentrado en la producción. La calidad viene de la mano de la estandarización, la sistematización en los procedimientos y el uso de protocolos o guías de buena práctica clínica. Una buena actividad orientada a la atención al paciente mejorará la calidad al integrar servicios centrados en el paciente. Abordará los aspectos de comunicación, consentimiento informado y toma de decisiones conjunta.

En definitiva, el éxito de toda innovación, una vez consensuada su necesidad entre la mayoría de afectados por los cambios previstos, requerirá una rápida legitimación y un pronto reconocido prestigio. La aportación de evidencias tangibles que mejoren los resultados de las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas a que se ven sometidos los pacientes, el control de los costes sin mermas de calidad y la implicación activa de los médicos mientras mantengan, con matices, su autonomía profesional, ayudarán a que estas experiencias lleguen a buen puerto.

5. El establecimiento de grandes áreas asistenciales.

Es una práctica común a todos los Centros Sanitarios de gran tamaño la constitución de grandes departamentos asistenciales en las que se integran y diluyen los servicios médicos y quirúrgicos con fuertes vínculos y relaciones entre sí, siendo bien conocidas las experiencias desarrolladas al respecto en el Hospital Clínico de Barcelona, en el que se han creado los denominados "Institutos" que agrupan a especialidades médicas fuertemente relacionadas entre sí, o en el Complejo Hospitalario Juan Canalejo, con la creación del Área de Corazón y la constitución del Área de Pulmón.

Asimismo, en lo que se refiere a los ensayos clínicos son también conocidas las innovaciones normativas tendentes a posibilitar la constitución dentro de los Centros Sanitarios del Sistema Nacional de la Salud de áreas departamentales conocidas como Fundaciones Sanitarias de Investigación.

6. La "externalización" de Laboratorios y la concentración de laboratorios clínicos.

Todas las conclusiones expuestas anteriormente son aplicables a corto o a medio plazo al ámbito de gestión de los Laboratorios Clínicos, pero quizás las formas más novedosas de reorganización de estas Unidades, en el momento presente, han sido las iniciativas sobre externalización de Laboratorios y la concentración de los mismos.

En efecto, las actividades que se llevan a cabo en los Laboratorios de Análisis Clínicos son, en su mayoría, procesos estandarizados y sometidos a mecanización.

A diferencia de lo que ocurría tradicionalmente, los nuevos desarrollos y procedimientos analíticos se desarrollan en las Sociedades Industriales que, además, controlan su introducción en el mercado, siendo destacable, por otro lado, que criterios económicos abonan lo que venimos exponiendo puesto que, cuanto mayor es el volumen de actividad de un Laboratorio Clínico menor es el coste unitario de su actividad productiva. Ello motiva que, desde una perspectiva económica y de gestión de los recursos, se piense que no tiene mucho sentido el mantenimiento de Laboratorios Clínicos aislados cuando las ventajas de la agrupación de estas Unidades son tan evidentes.

Partiendo de esta premisa, dos son las situaciones a las que se enfrentan los Laboratorios Clínicos como nuevas formas de organización y preservación de la función:

a) La externalización.

El proceso de externalización de los laboratorios supone una experiencia también bien conocida (por ejemplo Clínica de La Concepción) en aquellas actividades clínicas sujetas a un gran índice de mecanización y esta nueva forma de organización se ha utilizado en el Sistema Nacional de Salud no solamente para la reorganización de los Laboratorios Clínicos sino también para la gestión de una parte de los Servicios de Información y Documentación Sanitaria.

Como aspecto determinante de la externalización, los gestores ponen de manifiesto el ahorro de costes sin que se produzca lesión en los índices de calidad de los resultados sanitarios obtenidos.

Sin embargo, dicho proceso no está exento de críticas – de carácter médico y sociológico – pues se resalta que la externalización supone una privatización de la Unidad Productiva, así como que origina la ruptura de la relación entre el personal que presta sus servicios en el Laboratorio (analistas y bioquímicos) y el resto de los facultativos del hospital, así como el relajamiento del sistema de protección de los datos de carácter personal de los pacientes y las modificaciones en la relación jurídica (disminución de funciones, movilidad geográfica...) del personal que, con anterioridad a la externalización, prestaba sus servicios en el Laboratorio Clínico.

b) Concentraciones de Laboratorios Clínicos.

Es previsible que, en el futuro, se incrementen las fusiones y absorciones de Laboratorios Clínicos que, ineludiblemente – en el ámbito de la medicina privada – provocarán la desaparición de aquellas unidades diagnósticas pequeñas, sobre todo si se tiene en cuenta que una concentración significativa de muestras permite la introducción de robots o la realización de pruebas diagnósticas especiales de modo eficiente.