Proceso de implantación de la determinación de troponina T.
Muñoz M, Sánchez I, H Larramendi C, Bascuñana J, del Nogal F.
Hospital Severo Ochoa. Leganés.

Introducción: En enero de 2001 se introdujo la determinación de cTnT en el Laboratorio de Urgencias de nuestro Centro, como marcador de daño miocárdico más sensible y específico que CK/CKMB y que puede ser indicación de diferentes tratamientos según su valor.

Fases:

1. Instauración. Se estableció un protocolo de solicitud consensuado con UCI y Urgencia General (UG), en el que se establecían las pautas de solicitud tras EKG y valoración clínica:

• Ascenso de ST: control con CK/CKMB

• Cambios no definitivos en EKG: determinación de cTnT. Si resultado negativo y sospecha clínica persistente, control a las 6-8 horas.

En esta fase se estimó un posible descenso en la solicitud de CK por parte de UG de en torno al 40%, al implantarse la técnica. Las solicitudes que no se adaptaban al protocolo establecido (diagnóstico incorrecto por ejemplo, se devolvían inmediatamente informadas al médico solicitante, para que, si era preciso, subsanase los incumplimientos)

2. Evaluación. Durante un periodo de 6 meses se introdujeron en una base de datos, todas las solicitudes de cTnT (1514 de 1643 realizadas) Se contempló el servicio, médico solicitante, número de historia clínica, CK y CK MB si existía. Durante un periodo de 3 meses se evaluó además el diagnóstico definitivo de los pacientes que acudieron a UG, para estudiar la utilidad global de la prueba cTn T frente a CK. Se observó que los pacientes con cardiopatía isquémica (contemplados como un continuo desde angor estable a infarto Q) eran claramente mejor identificados por cTnT que por CK/CKMB (cTnT/CK:(%) S: 46/19.6; E: 94.7/89.3; VPP: 79.6/43.3; VPN: 80/68.8)

La media de determinaciones por paciente fue de 1.57 y la mediana 1.Un 47% de las solicitudes fueron realizadas por residentes frente a un 53% por adjuntos. Fueron patológicas el 18% de las solicitudes de UG, el 40% de Medicina Interna y el 41% de UCI.

3. Replanteamiento. No se produjo descenso en la solicitud de CK, inicialmente justificada por la inseguridad que suponía para el clínico el empleo de la nueva prueba, y que hacía que en un 39% se solicitase simultáneamente CK. Una vez demostrada en nuestro medio la superioridad de cTnT, se negoció con los otros Servicios, la no realización simultánea en la misma petición de cTnT y CK. En los casos en que era preciso cTnT y CK (cTnT alta y sospecha posterior de IAM), ésta se realizaba en cuanto se comunicaba al laboratorio. Esto ha supuesto un descenso en la solicitud de CK de un 28 %.

4. Vía Clínica. En la actualidad se está completando la realización de una Vía Clínica sobre manejo del síndrome coronario agudo en todo el área sanitaria, que aglutina a todos los agentes implicados (desde Atención Primaria a UCI). En la misma, se ha establecido como marcador en IAM, CKMBmasa sin determinación previa de CK, y cTnT para el resto de casos. Se ha eliminado la determinación de CK. La oferta de cTnT no se plantea para el manejo de SCA en Atención Primaria, por las características de la prueba, que suponen la necesidad decisiones clínicas inmediatas.