Incorporación automática del cálculo de los índices de riesgo (IR) de defectos del tubo neural y síndrome de Down al sistema de información del Laboratorio. Proceso de alta resolución.
Cava F, Casas ML, Fernández FJ, Valor S.
Área de Laboratorio. Fundación Hospital Alcorcón.

Introducción. La colaboración del Laboratorio con la Unidad Materno fetal esta enfocada a poder aportar la información necesaria para garantizar todos los cuidados necesarios tanto en la gestante como en el feto para antes, durante y tras la gestación.

Idealmente esta colaboración debería comenzar previamente a la concepción. Cuando una mujer (una pareja) desea el embarazo, es aconsejable una consulta médica. En ella se realizaría una historia clínica y obstétrica personal y familiar, un examen físico y unas pruebas de laboratorio que comprenderían hemograma, grupo sanguíneo y Rh, despistaje de anticuerpos anti eritrocito, urianálisis, y pruebas serologícas a rubéola, toxoplasma, treponema, hepatitis B y C, y oferta de HIV.

Una vez que se sospecha la posibilidad de que la fecundación se haya producido, se realiza la confirmación mediante una prueba de gestación que detecte beta hCG en orina espontánea. La prueba es positiva (>5 UI/L) en mas de la mitad de las gestantes al principio de la perdida de la primera menstruación (4 semanas de gestación y 2 semanas tras la concepción). Actualmente la sensibilidad de las pruebas está en torno a las 10 UI/L de beta hCG.

El cribado bioquímico de los defectos del tubo neural (DTN) y de cromosomopatías como el síndrome de Down (SD) se realiza tradicionalmente en el segundo trimestre, si bien actualmente se están introduciendo nuevos marcadores bioquímicos que permiten adelantar el cribado al primer trimestre de la gestación.

La SOG para detectar diabetes gestacional se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestación.

La realización de determinaciones de estriol para asesorar el bienestar fetal tuvo un amplio uso en años pasados. Hoy las evidencias indican que el seguimiento materno de los movimientos fetales, el estudio ecográfico y las pruebas de monitorización del corazón fetal durante las contracciones uterinas son mejores indicadores.

Centrándonos en el desarrollo de los programas de cribado bioquímico de DTN y SD, estos tienen una importancia trascendental para la obtención de índices que permitan estimar el riesgo de la gestante de portar un feto con estos defectos. De esta forma podemos seleccionar un grupo de gestantes a las que poder ofertar pruebas de mayor rendimiento diagnóstico pero que en contrapartida algunas de ellas precisan de procedimientos invasivos con un riesgo asociado de perdida fetal.

La importancia de las decisiones asociadas a los resultados de estos programas de cribado hacen que en la efectividad de los mismos sea esencial la colaboración y coordinación estrechas entre laboratorio y unidad materno fetal, la fiabilidad de los datos relativos a la gestante, de los resultados de los marcadores bioquímicos utilizados y el tiempo de respuesta del informe de laboratorio, para poder emprender a tiempo las posteriores pruebas diagnósticas.

Material y Métodos. El cálculo de los índices de riesgo se realiza utilizando programas específicos facilitados por las firmas comerciales asociadas bien con productos de diagnóstico o con fármacos empleados durante la gestación.

Para el cálculo son necesarios:

1. Datos de la gestante. La edad, las semanas completas de gestación (preferiblemente calculadas mediante ecografía, y en su defecto a través de la FUR).
2. Marcadores bioquímicos. En el segundo trimestre se utilizan la determinación de AFP para los DTN, y las determinaciones de AFP y beta hCG (ó de las anteriores más el estriol no conjugado) para el riesgo de SD.
3. Datos de la gestante para poder corregir los resultados en función del peso, la raza, la existencia de embarazo múltiple y la presencia ó no de diabetes insulino dependiente.
4. Datos poblacionales del riesgo a priori de portar un feto con SD en función de la edad materna y de las estimaciones de las medianas correspondientes a los marcadores bioquímicos en las diferentes semanas de gestación, con la metodología empleada por el laboratorio.

Tras el consenso con la unidad materno fetal, se llegó al acuerdo de realizar el cribado el el segundo trimestre (habitualmente en la semana 15), utilizando las determinaciones de AFP y beta hCG.

En el Laboratorio de la FHA:

• Se creó un perfil de petición especifico en el que se incluyen como variables la edad de la gestante, las semanas completas de gestación, el peso, el nº de fetos de la gestación, la raza, y si la gestante es ó no diabetica insulinodependiente.
• Se escogió para la realización de las determinaciones de AFP y beta hCG la detección mediante enzimoinmunoensayo con micropartículas en el analizador Axsym (Abbott).
• Se estimaron las medianas a partir de los datos registrados en la base de datos del laboratorio.
• Accediendo a las formulas necesarias para los cálculos se desarrollo un programa que con la ayuda del servicio técnico del SIGL (Servolab) se implementó dentro de la aplicación. De esta forma, cuando están presentes todos los datos se realizan de forma automática todos los cálculos.

Para la recogida de datos se diseño un formulario específico que se rellena en las consultas de materno fetal bajo la supervisión del Ginecólogo en el momento en que la gestante es atendida a las 12 semanas, realizándose la ecografía que permite estimar las semanas de gestación y dejar programada la solicitud analítica para la estimación de los IR en la semana 15.

Cuando en la fecha programada la gestante acude al Laboratorio para realizarse la extracción, entrega este formulario, con el que los TEL del área preanalítica introducen los datos de la gestante y los necesarios para las correcciones.

El tubo de suero es enviado a Laboratorio en la gradilla correspondiente al analizador para ser procesado. Tras la validación técnica de resultados, estos se transmiten por query al SIGL y se calculan automáticamente los IR. Posteriormente son validados por los facultativos de laboratorio y es en este momento cuando quedan disponibles para ser visualizados electrónicamente y a tiempo real por los facultativos de la unidad materno fetal.

Resultados. A continuación se presenta la pantalla específica para la unidad materno fetal de solicitud electrónica de IR.

Se presenta el formulario de recogida de datos de la gestante:

Se presenta la pantalla de visualización de datos validados a tiempo real disponible para la unidad materno fetal

Discusión. No debe olvidarse un hecho, que la idea de un cribado prenatal produce un cierto grado de ansiedad. Además cualquier test de cribado con un resultado positivo no está asociado categóricamente con el defecto o enfermedad, ni siquiera identifica a todos los afectados. Los resultados falsos positivos y falsos negativos están vinculados intrínsecamente con el proceso de cribado.

En el caso del cribado bioquímico prenatal, el objetivo no es diagnosticar sino identificar a un subgrupo de gestantes con una probabilidad mayor, con un riesgo suficientemente alto de estar afectadas por la anomalía y ser portadoras de un feto afecto de síndrome de Down o defectos de cierre del tubo neural.

Los resultados de las determinaciones no constituyen un diagnóstico, sino que son solamente el cálculo de un índice de riesgo de cromosomopatía en cada embarazo concreto. A las gestantes seleccionadas como de riesgo se les debe explicar en que consiste su valor de riesgo específico y ofrecerles pruebas adicionales para llegar a un diagnóstico. Normalmente se comienza por una ecografía de alta resolución dado que la causa más frecuente de este riesgo elevado son fechas de gestación incorrectas. Cuando la ecografía corrige la edad gestacional, debe recalcularse el riesgo y si es normal concluir los procedimientos. Con la introducción del programa dentro del SIGL podemos recalcular cualquier IR.

Adicionalmente se ha establecido un sistema de avisos entre laboratorio y materno fetal a través de mensajes de correo electrónico que permiten la comunicación de todos los cribados patológicos y el chequeo de los datos dudosos necesarios para el calculo. Si finalmente se informa un riesgo elevado, este grupo de gestantes será estudiado posteriormente con pruebas y exploraciones adicionales generalmente invasivas para realizar un cariotipo (amniocentesis, biopsia de corion).

Conclusiones.

• Con la introducción de los cálculos de IR dentro del SIGL, hemos conseguido optimizar todos los pasos y elaborar los informes dentro de un proceso de alta resolución, de forma que en 3-4 horas esta disponible el informe con los resultados de IR, posibilitando desde entonces la posible toma de decisiones que impliquen estudios posteriores.

• Además el sistema de alarmas y avisos permite una atención exhaustiva para la comprobación de datos dudosos y localización de los casos seleccionados para estudios diagnósticos.
• Para que resulte efectivo el programa de cribado es precisa la colaboración de un equipo pluridisciplinario que permita la posibilidad de realizar analíticas, ecografías, amniocentesis y consejo genético.
• La ventaja del cribado es el hecho de estar diseñado para su aplicación a todas las gestantes. La edad de la gestante considerada como susceptible de ofertar directamente amniocentesis es 35 años, en la actualidad gracias a la implantación del programa del cribado bioquímico en algunos centros, la edad en la que se aconseja la práctica de un proceso invasivo se plantea ampliarla a 37 o 38 años.