Reorganización del control del tratamiento anticoagulante oral en la provincia de Málaga.
A.I. Heiniger٭, M.C Cuesta٭, R Cañadas٭٭, E. Aguado٭٭,, M. Barrios٭, J. de Pablo٭٭, MI Rodríguez٭٭٭, JL Martínez٭٭٭, G Ramírez٭٭٭٭.
Servicio de Hematología C. H. Carlos Haya٭, Distrito Málaga٭٭, Unidad de Calidad de la Delegación de Salud٭٭٭, Servicio de Hematología H. Virgen de la Victoria٭٭٭٭. Málaga

Introducción y objetivo: exponer el modelo organizativo del control del tratamiento anticoagulante oral implantado en la provincia de Málaga, mediante la colaboración en el mismo de los dos niveles de asistencia sanitaria, atención primaria y atención especializada.

Material y métodos: El ámbito es la provincia de Málaga con una población censada de 1.450.000 habitantes y el diseño del programa contempla tres grupos de pacientes: hospitalario, en centro de salud y en régimen de autocontrol domiciliario. El sistema de medida del INR para el grupo hospitalario es Thrombotest® capilar y para el resto Coagucheck®. Con estas premisas se pone en marcha la implantación del programa a lo largo de 2001 no habiéndose concluido aún. En este taller se presentan los datos preliminares en cuanto al mantenimiento del rango de INR e incidencia de complicaciones en pacientes derivados al centro de salud, así como un estudio comparativo entre los pacientes en autocontrol vs control hospitalrio

Resultados:

1.-Pacientes en centro de salud: el primer centro de salud de Málaga que comenzó con esta nueva actividad en mayo de 2001 es el C.S Palma-Palmilla que al finalizar el primer año (30 abril de 2002) realizó una evaluación, consistente en un estudio descriptivo transversal (que se ha repetido el 30 de abril de 2003) y una encuesta satisfacción a usuarios y profesionales. Los pacientes atendidos en el primer año han sido 92 y 126 acumulados en el segundo (30 de Abril).

El grado de control de INR alcanzado (último control realizado a fecha 30 de Abril de 2002 y 2003), fue de 67.9% dentro de rango (1er año) y del 69.5% (2º año). La tasa de hemorragias menores fue 5.4% pacientes-año. Hubo un caso de HDA (con INR de 2.6). Esta tasa de complicaciones es similar a otros estudios.

Encuesta satisfacción a usuarios y profesionales:

La encuesta de satisfacción a pacientes y profesionales proporcionó los siguientes resultados:

• El 80% de los médicos y el 85% de los enfermeros están bastante o totalmente satisfechos con este nuevo servicio.

• El 90% de los profesionales piensan que el control de pacientes anticoagulados debe realizarse en los centros de salud.

• El 85% de los pacientes piensan de igual forma, un 8% prefería el hospital y a un 7% le daba igual.

• El 93% de los pacientes manifestó estar bastante o completamente satisfecho con la atención de los profesionales del centro de salud.

• El tiempo de espera tanto para la realización de la prueba (73%) como el ajuste de dosis (85%) fue inferior a 10 minutos.

• Un 85% de los pacientes continuaron control desde atención primaria, con una media de 13 controles-año.

2.- Pacientes en autocontrol: estudio retrospectivo con 20 pacientes en autocontrol y 20 en control hospitalario. La recogida de datos en el caso del grupo de control hospitalario han sido seleccionado de forma apareada con los pacientes del grupo de autocontrol por patología, edad y sexo; todos ellos con más de un año en seguimiento del tratamiento anticoagulante oral.

Tiempo en rango: la media ha sido de 254.15 ± 15.9 días en el grupo de autocontrol y de 253.25 ± 12.14 para el grupo con control hospitalario; el porcentaje de tiempo que han permanecido en rango ha sido de 75.71 ± 4.7 para el primer grupo y de 76.21 ± 3.2 para el segundo, no siendo significativas las diferencias encontradas.

Cambios realizados: la media para el grupo en autocontrol es de 7.5 ± 1.43 y de 6.7 ± 1 en el grupo con control hospitalario. El porcentaje total de cambios ha sido de 26.14 para el primer grupo y 34.84 para el segundo; siendo significativo con una p=0.013; para igual número de determinaciones se realizan menos cambios en el grupo de autocontrol.

Valoración de cambios realizados: respecto a si estos cambios realizados han sido correctos o no, hemos observado una incidencia en el grupo de autocontrol de 74.5% ± 4.7 de cambios correctos respecto al grupo hospitalario de 94.5% ± 1.1 lo cual ha resultado significativo con una p:0.001.

Análisis de complicaciones: el análisis de las complicaciones en ambos grupos ha mostrado una mayor incidencia de hemorragias leves en el grupo con control hospitalario con una p=0.02. Respecto a la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores y/o trombóticas en ambos grupos, no ha acontecido complicación alguna de este tipo.

En cuanto a la valoración del nivel educacional se observan diferencias significativas en cuanto a su distribución en los dos grupos como era de esperar; en el grupo en autocontrol los pacientes con nivel de estudios superiores constituye el 45%; con estudios medios el 35% y con estudios primarios el 20%, en el grupo de control hospitalarios la distribución es del 20%, 20% y 60% respectivamente para los diferentes grupos con una significación de p=0.034. Respecto a la influencia del nivel educacional en el tiempo que han permanecido los pacientes en rango; se observan diferencias en el grupo de autocontrol observándose un menor tiempo en el grupo de mayor nivel de estudios (para un nivel de estudios superiores han permanecido en rango el 64.14% del tiempo; para un nivel de estudios medios ha sido del 87.49% y para los de estudios primarios del 81.11%). El grupo con control hospitalario presenta sin embargo resultados más homogéneos: Nivel de estudios superior:76.47 % del tiempo en rango; nivel medio:79.51% y para el nivel inferior:69.86%.

Valoración de la calidad de vida: todos los pacientes encuestados del grupo de autocontrol coinciden en la mejoría en su calidad de vida que le ha supuesto el autocontrol de su anticoagulación. Destacando la independencia que les ofrece el nuevo sistema al poder realizar actividades, viajes…. Destacan igualmente la menor ausencia al trabajo al no tener que acudir en horario programado al hospital a controlarse y poderse autocontrolar más fácilmente.

Conclusiones:

• No encontramos diferencias significativas en mantenimiento del rango de INR, ni en la incidencia de complicaciones en los tres grupos de pacientes (hospitalario, AP y autocontrol).

• El autocontrol es una alternativa para pacientes bien entrenados que mejora su calidad de vida.

• Es necesario supervisar periódicamente los ajustes del tratamiento para evitar cambios incorrectos.

• El bajo nivel de estudios no contraindica el automanejo del TAO.

• El CoaguChek es un coagulómetro preciso que puede ser manejado con toda fiabilidad tanto por pacientes como por profesionales de atención primaria.

• El control de anticoagulación oral es una nueva actividad de Atención Primaria

Es demandada no sólo por los servicios de Hematología (saturados), si no además por los pacientes que prefieren una atención más cercana e integral, sobre todo en las zonas rurales.