Reorganización del control del tratamiento anticoagulante oral en la provincia de Málaga.
A.I. Heiniger٭, M.C Cuesta٭, R Cañadas٭٭, E. Aguado٭٭,, M. Barrios٭, J. de Pablo٭٭, MI Rodríguez٭٭٭, JL Martínez٭٭٭, G Ramírez٭٭٭٭.
Servicio de Hematología C. H. Carlos Haya٭, Distrito Málaga٭٭, Unidad de Calidad de la Delegación de Salud٭٭٭, Servicio de Hematología H. Virgen de la Victoria٭٭٭٭. Málaga.

Introducción: El tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) se viene utilizando desde hace décadas para la terapia y prevención de la enfermedad tromboembólica con una tasa pequeña de efectos secundarios, proporcionando una utilidad clínica actualmente bien contrastada. Sin embargo, por sus características farmacológicas, presenta dificultad en su manejo clínico debido a la gran variabilidad en su dosificación, ventana terapéutica estrecha, con el riesgo de hemorragias si la dosis es alta o de trombosis si es baja (pauta individualizada), la posibilidad de interacciones medicamentosas y fármaco-alimenticias, y la necesidad de controles analíticos periódicos que hacen imprescindible la vigilancia del tratamiento.

Tradicionalmente se ha considerado difícil el manejo de los pacientes anticoagulados, por lo que la medida del grado de anticoagulación y su control clínico, ha sido habitualmente hospitalario generando un despliegue de recursos y una presión asistencial considerables. En los últimos años debido a la diversidad de indicaciones, y a la permisividad de este tratamiento en pacientes de edad avanzada, se ha observado como el número de enfermos ha incrementado de forma notable. La aparición en el mercado de coagulómetros portátiles que permiten la determinación de forma inmediata del INR en sangre capilar han simplificado los controles, facilitando el manejo y dosificación del tratamiento anticoagulante por otros colectivos médicos y por los mismos pacientes¹. Actualmente se utilizan diversas opciones de trabajo para controlar a los pacientes anticoagulados:

1. Mantener el seguimiento en el Hospital a cargo de los Servicios de Hematología.

2. Toma de muestra hecha en Atención Primaria (AP), envío para resultados y dosificación a cargo del hematólogo de Atención Especializada (AE).

3. Seguimiento mixto entre AP y AE, pero con la supervisión final por el Especialista consultor.

4. Seguimiento habitual en AP y contacto con Especialista consultor solo cuando las circunstancias lo exijan.

5. Autocontrol por parte del paciente o sus familiares.

Nosotros y a partir de la experiencia previa en autocontrol en el Hospital Carlos Haya², nos planteamos implantar en la provincia de Málaga un sistema organizativo que nos permitiera aproximar el seguimiento a los pacientes, manteniendo las condiciones de seguridad y eficacia necesarias y dentro del marco conceptual del documento consenso elaborado por la AEHH/SETH. Nuestro Protocolo de implantación iniciado en el año 2001 se diseñó de acuerdo al siguiente objetivo genérico: mejora de la calidad en el seguimiento de los pacientes sometidos a TAO, mediante la colaboración en el mismo de ambos niveles de Asistencia Sanitaria, A. Primaria y Especializada.

Material y Métodos: El modelo organizativo se ha desarrollado en dos fases. La primera, inicial o de consenso, donde se diseña el programa Málaga y en la que participamos los responsables de los servicios de hematología de los 6 hospitales de la provincia, y los directores de los distritos de AP, 6 también, coordinados por la unidad de calidad de la Delegación Provincial de Salud. En la segunda fase se aprueba de forma consensuada un protocolo de implantación, siguiendo los siguientes pasos:

• Nombramiento de un Hematólogo de referencia provincial.

• El hematólogo es el responsable de la organización del control del TAO.

• Diseño de clases teóricas para la formación de los profesionales de AP en sus centros, y prácticas rotando por las consultas de coagulación hospitalaria.

• Elección del sistema de medida, resultando por su fiabilidad, seguridad y experiencia previa, Coagucheck^3,4 de Roche el elegido.

• Elaboración de manuales de actuación para los profesionales y consejos para los pacientes.

• Programa de formación y requisitos para el autocontrol⁵.

• Protocolos de derivación, teniendo en cuenta que todos los pacientes iniciarían su tratamiento en el Hospital, siendo derivados a AP, cuando el hematólogo considera que se ha alcanzado una estabilización de la dosis y su respuesta en INR.

El ámbito es la provincia de Málaga con una población censada de 1.450.000 habitantes. El mapa sanitario de la provincia de Málaga está constituido en AE por 6 hospitales y en AP por 65 centros de salud, algunos de ellos cuentan con consultorios auxiliares y se encuentran agrupados en 6 distritos sanitarios, muy diferentes en cuanto a dimensiones y características geográficas. El diseño del programa contempla tres grupos de pacientes:

1) Hospitalario: está formado por aquellos pacientes que inician tratamiento hasta su estabilización, en caso complicaciones, pacientes de alto riesgo trombótico o hemorrágico, gestación, o preparación para procedimientos cruentos y después de cualquier ingreso hospitalario. El método analítico: Thrombotest® capilar.

2) Centro de Salud: elección, por parte del servicio de hematología de los pacientes que van a ser transferidos. Para ello deben cumplir las siguientes premisas:

• Adiestramiento teórico y práctico de los profesionales del centro de salud.

• Formación del paciente, estabilización de la dosis y aceptación del programa.

En el momento en que los pacientes comiencen a acudir al centro de salud, serán controlados por su médico y enfermero de familia, pero se contará en todo momento con el hematólogo de referencia. El método de control: Coagucheck®.

3) Autocontrol: formado por pacientes que soliciten seguir un curso para autocontrol de su INR en su domicilio y que tras demostrar capacitación y habilidad sean aceptados, tras un período de formación y experimentación por el equipo de Hematología al que esté adscrito. El método de control: Coagucheck®.

Con estas premisas se pone en marcha la implantación del programa a lo largo de 2001, no habiéndose concluido aún. Actualmente estamos en periodo de recogida de resultados (Proyecto FIS concedido recientemente). En este taller presentamos los datos preliminares en cuanto al mantenimiento del rango de INR e incidencia de complicaciones en pacientes derivados al centro de salud, así como un estudio comparativo entre los pacientes en autocontrol vs control hospitalario.

Resultados y discusión:

A.-Estudio piloto en Atención Primaria: el primer centro de salud de Málaga que comenzó con esta nueva actividad en mayo de 2001 es el C.S Palma-Palmilla que al

finalizar el primer año (30 abril de 2002) realizó una evaluación, consistente en un estudio descriptivo transversal (que se ha repetido el 30 de abril de 2003) y una encuesta satisfacción a usuarios y profesionales. Los pacientes atendidos en el primer año han sido 92 y 126 acumulados en el segundo (30 de Abril)

El grado de control de INR alcanzado (último control realizado a fecha 30 de Abril de 2002 y 2003), fue de 67.9% dentro de rango (1er año) y del 69.5% (2º año).

Rango de INR en Centro de Salud

La tasa de hemorragias menores fue 5.4% pacientes-año. Hubo un caso de HDA (con INR de 2.6). Esta tasa de complicaciones es similar a otros estudios.

Complicaciones en Centro de Salud

Distribución

La encuesta de satisfacción a pacientes y profesionales proporcionó los siguientes resultados:

• El 80% de los médicos y el 85% de los enfermeros están bastante o totalmente satisfechos con este nuevo servicio.

• El 90% de los profesionales piensan que el control de pacientes anticoagulados debe realizarse en los centros de salud.

• El 85% de los pacientes piensan de igual forma, un 8% prefería el hospital y a un 7% le daba igual.

• El 93% de los pacientes manifestó estar bastante o completamente satisfecho con la atención de los profesionales del centro de salud.

• El tiempo de espera tanto para la realización de la prueba (73%) como el ajuste de dosis (85%) fue inferior a 10 minutos.

• Un 85% de los pacientes continuaron control desde atención primaria, con una media de 13 controles-año.

Con estos datos nos podemos plantear que el control de anticoagulación oral es una nueva actividad de atención primaria demandada no sólo por los servicios de hematología (saturados), si no además por los pacientes que prefieren una atención más cercana e integral, sobre todo en las zonas rurales. En la actualidad 18 centros de salud del D.S. Málaga-capital prestan esta atención a 1.094 pacientes, el grado de implantación y aceptación del programa es variable en dependencia de las características de cada centro.

B.-Autocontrol vs control unidad anticoagulación: es un estudio comparativo para evaluar la efectividad, seguridad y cambios en la calidad de vida, del control de coagulación por personal médico especializado de forma ambulatoria vs autocontrol por parte del paciente. El estudio es retrospectivo con 20 pacientes en autocontrol y 20 en control hospitalario. La recogida de datos en el caso del grupo de control hospitalario han sido seleccionado de forma apareada con los pacientes del grupo de autocontrol por patología, edad y sexo; todos ellos con más de un año en seguimiento del tratamiento anticoagulante oral. Las variables analizadas son clínicas: edad, sexo, nivel educacional, situación laboral, indicación de la anticoagulación e incidencia de complicaciones hemorrágicas y/o trombóticas mayores y/o menores. Asimismo, hemos contemplado el número de controles de anticoagulación realizados, los INR en rango terapéutico y de forma individualizada el tiempo que ha permanecido cada paciente dentro de rango. También, se ha medido el grado de satisfacción y efectos sobre la calidad de vida; hemos interrogado sobre cuestiones referentes a la independencia que les ofrece el autocontrol; seguridad que sienten al realizarse ellos mismos la prueba, mejoría de su calidad.

Tiempo en rango: se ha analizado el tiempo que han permanecido dentro de rango los diferentes grupos, siendo la media de 254.15 ± 15.9 días en el grupo de autocontrol y de 253.25 ± 12.14 para el grupo con control hospitalario; el porcentaje de tiempo que han permanecido en rango ha sido de 75.71 ± 4.7 para el primer grupo y de 76.21 ± 3.2 para el segundo, no siendo significativas las diferencias encontradas.

% de tiempo con INR en rango terapéutico

El número de determinaciones realizadas en cada grupo ha sido de 29.25 ± 2.9 de media en el grupo de autocontrol y de 17.9 ± 1.05 en el grupo hospitalario. No observándose relación entre el número de determinaciones realizadas y el tiempo que han permanecido en rango para ambos grupos o analizando aisladamente el grupo de autocontrol.

Cambios realizados: la media para el grupo en autocontrol es de 7.5 ± 1.43 y de 6.7 ± 1 en el grupo con control hospitalario. El porcentaje total de cambios ha sido de 26.14 para el primer grupo y 34.84 para el segundo; siendo significativo con una p=0.013; para igual número de determinaciones se realizan menos cambios en el grupo de autocontrol. Valoración de cambios realizados: Respecto a si estos cambios realizados han sido correctos o no, hemos observado una incidencia en el grupo de autocontrol de 74.5% ± 4.7 de cambios correctos respecto al grupo hospitalario de 94.5% ± 1.1 lo cual ha resultado significativo con una p=0.001.

Análisis de complicaciones: el análisis de las complicaciones en ambos grupos ha mostrado una mayor incidencia de hemorragias leves en el grupo con control hospitalario con una p=0.02. Respecto a la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores y/o trombóticas en ambos grupos, no ha acontecido complicación alguna de este tipo.

Variables demográficas: si analizamos otras variables como el sexo, se observa como no existen diferencias respecto al tiempo que han permanecido en rango (74.35 % ± 6.1 del tiempo para las mujeres y 76.5% ± 3.2 para los varones). El número de determinaciones realizadas muestra una ligera tendencia a ser superior en el grupo de las mujeres con una media de 28.5 respecto a 22.21 para los varones; así como el número de cambios de dosis realizados: 10.3 en el grupo de mujeres vs 6.17 en el grupo de los hombres.

En cuanto a la valoración del nivel educacional se observan diferencias significativas en cuanto a su distribución en los dos grupos como era de esperar; en el grupo en autocontrol los pacientes con nivel de estudios superiores constituye el 45%; con estudios medios el 35% y con estudios primarios el 20%, en el grupo de control hospitalarios la distribución es del 20%, 20% y 60% respectivamente para los diferentes grupos con una significación de p=0.034. Respecto a la influencia del nivel educacional en el tiempo que han permanecido los pacientes en rango; se observan diferencias en el grupo de autocontrol observándose un menor tiempo en el grupo de mayor nivel de estudios (para un nivel de estudios superiores han permanecido en rango el 64.14% del tiempo; para un nivel de estudios medios ha sido del 87.49% y para los de estudios primarios del 81.11%). El grupo con control hospitalario presenta sin embargo resultados más homogéneos: Nivel de estudios superior:76.47 % del tiempo en rango; nivel medio:79.51% y para el nivel inferior:69.86%.

Valoración de la calidad de vida: todos los pacientes encuestados del grupo de autocontrol coinciden en la mejoría en su calidad de vida que le ha supuesto el autocontrol de su anticoagulación. Destacando la independencia que les ofrece el nuevo sistema al poder realizar actividades, viajes…. Destacan igualmente la menor ausencia al trabajo al no tener que acudir en horario programado al hospital a controlarse y poderse autocontrolar más fácilmente. Han coincidido igualmente en la seguridad que les ofrece el sistema, incluso se sienten más seguros con el tratamiento pues se encuentran más implicados con él; y por tanto tienden a controlarse mejor.

Conclusiones:

• No encontramos diferencias significativas en mantenimiento del rango de INR, ni en la incidencia de complicaciones en los tres grupos de pacientes (hospitalario, AP y autocontrol).

• El autocontrol es una alternativa para pacientes bien entrenados que mejora su calidad de vida.

• Es necesario supervisar periódicamente los ajustes del tratamiento para evitar cambios incorrectos.

• El bajo nivel de estudios no contraindica el automanejo del TAO.

• El CoaguChek es un coagulómetro preciso que puede ser manejado con toda fiabilidad tanto por pacientes como por profesionales de atención primaria.

• El control de anticoagulación oral es una nueva actividad de Atención Primaria. Es demandada no sólo por los servicios de Hematología (saturados), si no además por los pacientes que prefieren una atención más cercana e integral, sobre todo en las zonas rurales.

Bibliografía

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