Unidad especializada de control TAO descentralizada del Área sanitaria 9 de Madrid.
P. Sánchez Godoy, MJ. Aguado, G. Moreno, C. Pérez-Pons.
Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) ha sufrido en los últimos años un incremento anual en su indicación en torno a un 15-20%, estimándose que más del 1% de la población lo requiere y en la mayoría de los casos de una forma prolongada. El incremento de esta demanda asistencial no ha ido acompañado de la implantación de medidas correctoras, creación de la infraestructura necesaria, ni dotación de los recursos que permitieran hacerle frente, generando un desbordamiento de la capacidad de los Servicios hospitalarios de Hematología, que han sido tradicionalmente los lugares donde han sido controlados, teniendo los pacientes que sufrir largas esperas en las extracciones y en las consultas, así como frecuentes desplazamientos, en algunos casos demasiado largos, para poder ser atendidos y como consecuencia de todo ello una pérdida de calidad asistencial.

La respuesta a este emergente problema sociosanitario no ha sido dada adecuadamente por los responsables de las distintas administraciones públicas, ni por las asociaciones profesionales o comités de expertos en el problema, que son los responsables de proponer las soluciones. Esto ha conducido a que se hayan tenido que poner en práctica una multitud de modelos, todos ellos diferentes, según los recursos disponibles en cada una de las comunidades autónomas, hospitales o áreas de salud.

Existe una gran controversia en todo el mundo sobre la validez de los modelos organizativos existentes, contribuyendo a ella, de una forma muy determinante, la aparición de las nuevas tecnologías informáticas y de comunicación que están desarrollando las empresas especializadas en el diagnóstico de la coagulación y con las soluciones que pueden aportar. Por otro lado, la ausencia de estudios de coste-efectividad de la tecnología y de los modelos organizativos dificulta la toma de decisiones, lo que enlentece la necesaria puesta en práctica de las posibles soluciones.

El Area Sanitaria 9 de Madrid atiende a los cerca de 400.000 habitantes de las poblaciones de Leganés y Fuenlabrada. Esta dotada con un hospital, Severo Ochoa, localizado en Leganés, dos centros de especialidades localizados en cada una de las poblaciones y 22 centros de atención primaria.  La atención al paciente anticoagulado está centralizada en el Servicio de Hematología. En el año 2002 se controlaban 4.506 pacientes activos, de ellos 763 nuevos. Se realizaron  37.283 controles, lo que supuso un incremento de un 16% con respecto al año anterior y una consulta diaria de 164 pacientes (129–191). Este Area se ha caracterizado por sufrir un rápido crecimiento demográfico y una dotación de recursos muy deficiente, lo que en el control TAO ha supuesto una mayor masificación que en otras áreas sanitarias.    

En Octubre 2000 y precedido de una larga experiencia en la colaboración de la enfermería en la atención a los pacientes anticoagulados, iniciamos un programa piloto de descentralización de la asistencia, con los pacientes que estaban siendo controlados en el centro de especialidades “El Arroyo” de Fuenlabrada (CEF), que utilizando las nuevas tecnologías de la comunicación, permitiera mejorar su atención y pudiera ser extensible al resto de centros de salud y de atención especializada del Area. Los objetivos eran mejorar la atención al paciente anticoagulado del Area Sanitaria 9 de Madrid; garantizar la calidad del control clínico y analítico de los pacientes con médicos y personal de enfermería especializados y acercar la atención al domicilio del paciente, evitando los desplazamientos, la masificación y las largas esperas para ser atendido. Para ello se diseñó un Programa informático específico de control TAO (athis-Dadeâ) con conexión informática bidireccional, vía intranet y telefónica entre el CEF y el centro de control de anticoagulación situado en el laboratorio de Hematología del Hospital (CCAH). El registro, información necesaria para la pauta y obtención de muestra por venopunción se realiza en el CEF por un enfermero con formación específica, con una media de 40 pacientes en cada sesión. Las muestras e información se envían de forma inmediata por transporte organizado al CCAH, donde se procede a su registro, procesamiento y transmisión de los resultados a la base de datos centralizada. El hematólogo desde el CCAH procede a validación de resultados, dosificación de tratamiento, resolución de incidencias o situaciones especiales, emisión y transmisión de resultados en tiempo real vía intranet. Entrega de resultados en el CEF por el mismo enfermero que ha iniciado el proceso a aquellos que presentan incidencias (<10%). El 90% restante se les entrega solamente el informe con la pauta muy clara, sin necesidad de tener que realizar consulta.

En este programa piloto fueron atendidos 374 pacientes con una media de 1-2 visitas/mes por paciente y los resultados fueron muy satisfactorios, ya que se consiguió poder dar la asistencia a los pacientes controlados en el centro de especialidades sin necesidad de la presencia física del hematólogo y los tiempos de atención del personal sanitario habían disminuido, lo cual era muy importante para recuperar recursos de personal, dado que este déficit era el problema principal para poder dar soluciones al problema TAO. El programa informático permitía realizar el control de los pacientes del CEF separándolos del resto. La información de los pacientes recogida en la base de datos facilitaba la actuación médica en el servicio de urgencias durante las 24 horas y la preparación de los pacientes para ciertas intervenciones.  El programa es compatible y se mejora todo el proceso cambiando la técnica de venopunción por la de punción capilar, lo que permitiría acelerar todo el proceso al no necesitarse el transporte de las muestras de sangre; garantiza la calidad de las determinaciones analíticas, el ajuste de dosis anticoagulante, la resolución de problemas y el control por especialistas; permite la optimización de los recursos disponibles, evita la masificación y desplazamientos de los pacientes y posibilita la extensión a otros centros de especialidades y centros de salud, consiguiendo una mejora global de la calidad asistencial.

La experiencia ha permitido que en Junio de 2003 hayamos abierto otra consulta en el centro de especialidades de Leganés, donde de momento son ya controlados cerca de 700 pacientes, con un proceso totalmente protocolizado, que en el momento que las autoridades sanitarias aporten los recursos económicos necesarios para cambiar la técnica de venopunción por la determinación capilar, será posible completar todo el proceso conectado en tiempo real entre el Hospital y los centros de especialidades. Con ello se acabarán las esperas, las filas y la masificación, acercando la asistencia a los domicilios de los pacientes. La extensión a los centros de salud permitiría todavía poder mejorarlo.

En el momento actual se está produciendo un cambio, en el sentido de una mayor sensibilización de las autoridades sanitarias y en la mayoría de Comunidades Autónomas se están poniendo en marcha diversos modelos que consisten mayormente en desplazar la atención TAO a Atención Primaria. La Comunidad de Madrid que es ejemplo de la heterogeneidad existente, de forma que en ningún centro o área de salud se actúa de igual manera y el modelo organizativo mayoritariamente implantado es el realizado por los médicos especialistas, también ha optado, aunque falta la aprobación de la dotación presupuestaria, por descentralizar la asistencia hacia Atención Primaria. Este modelo alternativo requiere, con excepción de las áreas sanitarias donde esté ya implantado, la formación de los médicos y enfermeros de A.P, lo que supondrá un tiempo demasiado largo y un gran esfuerzo a realizar por todos los implicados, especialmente en estos momentos en que se está desarrollando la nueva terapia antitrombótica que no va a requerir este tipo de control. El primer fármaco (Ximelagatran) se encuentra en una fase muy avanzada de experimentación y se prevé que vaya a ser aprobado para ser utilizado en alguna de sus futuras indicaciones en los próximos meses. Esta nueva era, enterrará a la anterior con más de 50 años de historia de uso de los actuales anticoagulantes orales, por lo que los cambios organizativos en el Control TAO deben estar condicionados a poder ser puestos en práctica en un plazo corto, inferior a un año. Todo lo que suponga un plazo mayor es muy probable que sea a costa de un esfuerzo inútil.

El modelo organizativo “Unidad Especializada de Control TAO Descentralizada” cumple los objetivos actuales de desmasificación y acercamiento de la asistencia al domicilio del paciente, garantizar la calidad del control clínico y analítico de los pacientes con personal especializado, sigue las recomendaciones de las asociaciones científicas competentes, Asociación Española de Hematología (AEHH) y de Trombosis y Hemostasia (SETH) y da soluciones prácticas a los problemas actuales que plantea el control de la terapia anticoagulante. Evita además la dispersión de los pacientes, facilitando la transformación de las “antiguas consultas de control TAO” en unidades de prevención y tratamiento de la trombosis, donde los pacientes afectos o con riesgo de padecerla, dado el conocimiento actual que disponemos de los factores protrombóticos, puedan ser estudiados, controlados y rehabilitados de una forma ordenada en consultas específicas y atendidas por profesionales especializados.