Mejora del rendimiento diagnóstico por el laboratorio sin coste adicional. Detección de la insuficiencia renal oculta.
González-Revaldería J, Martínez González R, Pascual Durán T, Miravalles González E.
Unidad de Gestión Clínica de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Introducción y objetivo. La insuficiencia renal oculta presenta una elevada prevalencia (0,7% de la población) que sólo se diagnostica cuando aparecen los síntomas clínicos, encontrándose entonces en fases tan avanzadas que no permiten retrasar la entrada en diálisis del paciente. Su detección por el estudio de la filtración glomerular (TFG) mediante al aclaramiento de creatinina conlleva importantes problemas logísticos, encontrándose entre ellos, la dificultad de obtener una recolección correcta de la orina minutada y la baja colaboración del paciente no concienciado para realizar esta. Debido a ello, se han propuesto diversos algoritmos que permiten el estudio de la filtración glomerular sin tener que recoger orina minutada. De ellos, los más frecuentemente empleados son el de Cockroft-Gault (C-G) y el basado en el Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. El algoritmo C-G (1) requiere el peso del paciente:

TFG = [(140 – edad) x peso x 2,12 x K]/(creat.suero x sup.corp.),

siendo K=0,85 en mujeres y 1 en hombres.

El algoritmo del MDRD (2) es el siguiente: 186 x Crs^-1.154 x edad^-0.203 x 0.742 (si mujer) x 1.212 (si raza negra).

El objetivo del presente estudio consiste en el estudio de un algoritmo útil para la medida de la filtración glomerular de forma que se evite la recolección de orinas durante un determinado periodo de tiempo. El algoritmo estudiado ha sido el del MDRD por la posibilidad de llevar a cabo los cálculos de forma automática ya que todos los datos que se necesitan para ello vienen recogidos en el formulario de solicitud de analíticas.

Material y métodos. Se han estudiado 359 pacientes de edades comprendidas entre los 15 y los 90 años con distintos grados de función renal: 163 hipertensos (TAS > 135 mmHg y/o TAD > 85 mmHg; G.1), 83 diabéticos (G.2), 38 con insuficiencia renal crónica (G.3) y 72 con otras enfermedades (G.4). A todos ellos se les ha medido el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. Asimismo, se ha calculado, mediante regresión no lineal y programación cuadrática secuencial con el programa SPSS versión 11.5, la ecuación de mejor ajuste al valor del aclaramiento de creatinina empleando las variables: creatinina en suero (Crs), edad y sexo.

Resultados. Encontramos que la ecuación que mejor se ajusta al aclaramiento medido tiene la forma:

cte x Crs^a x edad^b x sexo x d

En la Tabla I se muestran los valores encontrados de los coeficientes junto con sus intervalos de confianza del 95% y los pertenecientes a los pacientes del grupo MDRD (2) no hallando diferencias significativas entre ambos.

No se encontraron diferencias significativas entre los valores del aclaramiento de creatinina y los calculados por la fórmula (prueba de la t de Student para muestras emparejadas) en los datos tanto analizados globalmente como por grupos (Tablas II y III).

Asimismo, no se encontró ninguna diferencia individual entre el valor de aclaramiento medido y calculado, superior al 15%.

Discusión. La medida de la filtración glomerular mediante el aclaramiento de creatinina no es la medida de referencia debido a que una pequeña parte fracción de la creatinina se secreta al túbulo, pero se considera el método de elección en la práctica habitual. Sin embargo, aunque metodológicamente no presenta mayores problemas el aspecto preanalítico no está adecuadamente resuelto ya que se precisa de la recolección de la orina por parte del paciente durante un tiempo determinado, que habitualmente son 24 horas.

Por una parte, el paciente que no está motivado puede perder alguna de las micciones o bien no cumplir el tiempo de recolección por exceso o por defecto. Además, en pacientes laboralmente activos suele suponer un engorro. Otros pacientes no son capaces de comprender completamente la mecánica de la recolección y otros tienen pérdidas de diuresis durante la defecación.

Todo ello hace que realizar un cribado ("screening") de la función renal en la población con esta medida sea difícil y aporte resultados poco fiables.

Por ello se impone el empleo de un algoritmo que permita el cálculo aproximado de la filtración glomerular a través de una medida de creatinina en suero y de otras variables demográficas.

Existen algoritmos muy difundidos como el de C-G que tienen la ventaja de su fácil cálculo pero éste ha de ser realizado por el facultativo a la vista de la Historia Clínica, en muchos casos, donde figuran la edad y el peso del paciente. Este algoritmo presenta una desventaja adicional: la de no ser aplicable a pacientes edematosos.

Sin embargo, el algoritmo de Levey, aunque puede ser más complejo de calcular manualmente, es más fácil de calcular automáticamente cada vez que el facultativo solicita una creatinina en suero (parámetro que forma parte del perfil analítico básico). Las demás variables que se necesitan (edad y peso) se encuentran recogidas en el formulario de solicitud con los que el facultativo recibe el informe de resultados analíticos con el valor de filtración ya calculado. La única limitación de este cálculo es que ha de aplicarse a pacientes de más de 15 años. Para menores se recomienda el empleo de la fórmula de Schwartz:

0,55 x [talla (cm) / creat. suero (mg/dL)]

(en adolescentes varones se sustituye 0,55 por 0,7).

La fórmula original de Levey considera también una corrección por la masa muscular que afecta a los pacientes afroamericanos. En caso de tener un paciente de estas características tan sólo hay que multiplicar el valor calculado en el informe de resultados por 1,212.

En el Hospital de Getafe, durante 2003, se realizaron 187 873 determinaciones de creatinina en suero a mayores de 15 años y se calcularon automáticamente 179 984 valores de filtración glomerular por el algoritmo de Levey (96%). En las que no se calculó se debió a la ausencia de alguno de los datos demográficos precisos.

Por tanto, la medida de la filtración glomerular mediante la fórmula de Levey es un método útil de cribaje de la insuficiencia renal oculta, que en nuestro país puede llegar a afectar a más de 2 millones de personas. Los datos así obtenidos pueden confirmarse posteriormente con un estudio detallado que puede incluir la realización de una prueba de aclaramiento de creatinina clásica.

Por otra parte, una discrepancia en más del 20% entre el valor obtenido por el algoritmo de Levey y el aclaramiento de creatinina ha de hacer sospechar una recolección defectuosa de la orina.

Entre los facultativos de nuestra Área Sanitaria (Atención Primaria y Especializada) la incorporación del cálculo de la filtración glomerular mediante el algoritmo de Levey ha sido acogida muy favorablemente debido a la posibilidad de detección de la insuficiencia renal oculta. Asimismo, también ha sido acogido favorablemente debido a la importancia de la disminución de la función renal como factor independiente en el aumento del riesgo de acontecimientos cardiovasculares y de muerte (Tabla IV).

Tabla I. Coeficientes de la ecuación para el cálculo de la filtración glomerular. a y b son los exponentes de la creatinina en suero (Crs) y edad, respectivamente; d, el factor que multiplica a la ecuación si el sexo es mujer (si el sexo es hombre tiene el valor de 1) y cte es una constante.

Tabla II. Valores de filtración obtenidos al analizar globalmente los datos de aclaramiento de creatinina y de filtración glomerular obtenidos por el algoritmo de Levey para los percentiles 25, 50 y 75.

NS: no significativo

Tabla III. Media (y desviación típica) de los valores de filtración glomerular  (mL/min) obtenidos por la medida del aclaramiento de creatinina (ClCr) y por el algoritmo de Levey.

NS: no significativo

Tabla IV. "Hazard ratio" (HR, e intervalos de confianza del 95%) para muerte y acontecimientos cardiovasculares, ajustados por edad, en función del grado de insuficiencia renal (3).

Bibliografía
1. Cockroft D, Gault MK. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.

2. Levey AS, Bosch JP, Breyer Lewis J, Greene T, Rogers N, Roth D, A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinina: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130: 877-84.

3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-305.