PROTOCOLO PARA EL USO DE MARCADORES CARDIACOS EN PROCESOS CORONARIOS

Martínez A.
Laboratorio de Bioquímica. Hospital Universitario "12 de Octubre". Madrid.

La limitación de recursos en el área de la Medicina obliga a una mejor utilización de los mismos. Éste es un fenómeno general en todo el mundo. La frase "La prueba analítica mas cara es la que no tiene ninguna utilidad", debe estar presente en todas nuestras actuaciones, tanto para el peticionario como para el patólogo al señalar qué pruebas o grupo de pruebas son validas para una patología dada.

El utilizar protocolos consensuados es labor del clínico y del patólogo.

Hemos de hacer constar que el término protocolo puede ser considerado como excesivamente rígido, personalmente preferiría denominarlas recomendaciones.

A estas recomendaciones de pruebas analíticas se puede llegar por varios medios:

• Por un consenso y experiencia entre patólogos y clínicos
• Por revisiones bibliográficas lo más exhaustivas posibles
• Por aplicación de cálculos estadísticos en experiencias bien diseñadas y con métodos fiables como curvas ROC y Análisis Discriminante.

En esta presentación se han utilizado los dos últimos procedimientos.

En el aspecto bibliográfico se ha tomado como base la Revisión de Alan H.B. Wu. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases. Clin Chem 1999; 45(7): 1104 – 21.

Hay otras 49 publicaciones revisadas para contrastar lo anterior.

Es también recomendable leer el articulo de Takamura.- Clinical Chemistry 45,10.1999 .Cost- Effectiveness of a Panel Test System in Japan. Y el de Gregg http://www.cost-quality.com/2,3art.htlm.

El artículo de Wu citado, ha sido elaborado consultando aproximadamente 100 expertos y 6 hospitales americanos de prestigio, con 119 citas bibliográficas.

El síndrome coronario agudo es un proceso fisiopatológico que proviene de la ruptura de una placa ateromatosa, con posterior agregación plaquetaria y formación de trombo.

Clínicamente se puede manifestar desde la falta absoluta de síntomas, a la angina inestable, el infarto agudo de miocardio (IAM) o a la muerte súbita como consecuencia de arritmias.

El manejo y clasificación de los pacientes con dolor torácico en las unidades de urgencia (UU) es uno de los retos más difíciles de resolver por parte de los clínicos de dichas unidades.

La admisión de pacientes con baja probabilidad de presentar enfermedad aguda frecuentemente conduce a un aumento excesivo de los costes hospitalarios. Una estrategia excesivamente laxa en las altas de los pacientes de la UU puede traer consigo una minusvaloración del IAM. (Se estima que un 2 a 5 % de los pacientes dados de alta en las UU tenían un IAM).

Hoy en día muchos hospitales dedican un área especial dentro de la UU para el diagnóstico de IAM (centros de dolor torácico o salas de urgencia cardiaca) para el manejo de dichos pacientes.

Las pruebas esenciales para el diagnóstico precoz del IAM son el ECG y los marcados bioquímicos. Los pacientes con resultados negativos en estas pruebas, lo más probable son que no presenten IAM. Pueden preentar, sin embargo, una angina inestable u otras formas de enfermedad cardiovascular aguda. En estos pacientes sería necesaria la realización de otras pruebas diagnósticas. La concreción de recomendaciones para la evaluación de pacientes con dolor torácico reducirá la gran variación que existe en todos los centros en la toma de decisiones clínicas.

Las recomendaciones que se deducen de la evaluación de la Academia Americana de Bioquímica Clínica acerca del uso de los marcadores cardiacos en el síndrome coronario agudo (SCA) son:

1. Los miembros de las UU, administración hospitalaria, servicios de cardiología y laboratorios clínicos deberían trabajar conjuntamente en la elaboración de protocolos para la evaluación de pacientes con SCA. En aras de simplicidad, este protocolo debería aplicarse para el diagnóstico o exclusión del IAM tanto en la UU como en otras unidades en el caso de que al paciente se encuentre hospitalizado.
2. En la práctica de rutina, la extracción de sangre deberá referirse tanto al tiempo de ingreso en la UU como al tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas.
3. En el diagnóstico de rutina del IAM se deberá utilizar un marcador precoz (aquel que aumenta en sangre dentro de las 6 primeras horas) p.e. mioglobina. Y un marcador definitivo (que permanezca en sangre después de las 6 – 9 horas y preferentemente varios días después del comienzo de los síntomas, además debe presentar buena sensibilidad y especificidad.
4. En los pacientes con claro diagnóstico mediante ECG (elevaciones del ST, presencia de ondas Q, o bloqueo de rama izquierda en dos o más derivaciones contiguas) se debe iniciar el tratamiento sin esperar a los marcadores bioquímicos: En estos pacientes es útil la realización de marcadores bioquímicos (dos veces al día) para confirmar el diagnóstico o para evaluar el reinfarto.
5. Para el diagnóstico del IAM por medio de marcadores bioquímicos en ausencia de criterios ECG claros se recomienda analizar los marcadores precoces y tardíos a la admisión del enfermo, a las 2–4 h, 6–9 horas y 12–24 h (opcional).
6. En aquellas UU en las que la decisión diagnóstica no se realiza dentro de las primeras horas del ingreso, no se deben utilizar marcadores precoces como la mioglobina, y sí los definitivos como la troponina. La frecuencia de muestreo también puede reducirse.
7. Se necesitan dos límites de decisión para el uso óptimo de marcadores cardiacos sensibles y específicos como la cTnT o cTnI. El valor bajo (que debería ser el limite alto del intervalo de referencia) establece la presencia de lesión miocárdica, y el valor alto tipifica IAM en términos de la OMS.
8. Los pacientes con dolor torácico y valores de Tn entre el límite alto de intervalo de referencia y el lómite de decisión para IAM, deberían ser clasificados como pacientes con lesión miocárdica, ser ingresados y tratados para reducir el riesgo asociado con este proceso.
9. La definición de la OMS del IAM debería modificarse e incluir el uso de las determinaciones seriadas de marcadores proteicos. Se debería recalcar que la exclusión del IAM no puede realizarse a partir de los datos obtenidos de la única muestra de sangre cuando se trata de marcadores enzimáticos, pero sí, si lo que medimos son marcadores proteicos específicos (troponinas).
10. Para la evaluación de la reperfusión tras terapia trombolítica se deberán realizar dos extracciones de sangre: antes de la terapia y a los 90 minutos después del comienzo de la misma. La valoración de la pendiente, el cociente entre ambos valores o el valor absoluto del marcador tras los 90 minutos pueden clasificar si el paciente ha sido o no reperfundido. Nota: no hay unanimidad en esta opinión y otros autores prefieren usar la mioglobina en vez de la troponina.
11. La Tn es el marcador de elección en el IAM, perioperatorio sin cirugía cardiaca.
12. Los intervalos de referencia para cada marcador se establecerán en una población de individuos usando el percentil 97.5 (una cola). Todos los marcadores cardiacos necesitan puntos de corte para IAM diferentes al valor anterior, que se realizarán mediante curvas ROC estandarizadas.
13. La eficacia diagnóstica de estos nuevos marcadores puede alterarse si el diagnóstico de IAM en los estudios de evaluación previos se basa en marcadores enzimáticos tradicionales. El diagnóstico del IAM debería ser definido por los criterios de la OMS, pero sustituyendo la referencia a las enzimas por "cambios seriados e inequívocos de la concentración de Tn".
14. La troponina cardiaca (T o I) es el nuevo estándar para el diagnóstico de IAM o de lesión miocárdica reemplazando a la CK-MB. La LDH y sus isoenzimas ya no tienen utilidad.
15. El tiempo de respuesta del Laboratorio (desde toma de muestra a emisión resultado) no será superior a una hora.
16. Las instituciones de las que Laboratorios no puedan responder en el tiempo señalado deberán disponer de sistemas POC (point of care). Los niveles de decisión con estos aparatos deberán establecerse en el 97.5 % del intervalo alto de referencia para poder tipificar daño miocárdico.
17. La selección de los aparatos para POC, el entrenamiento del personal que los maneje, su control de calidad y su responsabilidad deberá ser llevada por el personal de los Laboratorios Clínicos.
18. La imprecisión de estos marcadores deberá ser <10 % de decisión del IAM, con un tiempo de análisis inferior a los 30 minutos. Se recomienda el uso de plasma o sangre completa anticoagulada como muestra para el análisis.

Como recomendaciones finales

Para la detección de IAM por marcadores, en ausencia de ECG definitivos, la frecuencia de tomas de muestra aconsejadas sería:

(x) indica determinación opcional. No hay unanimidad en el tiempo por los diferentes autores.

Se hicieron unas demostraciones de la utilidad de curvas ROC y análisis discriminante sobre unos valores analíticos en una patología. Estos procedimientos estadísticos pueden ser validos cuando iniciamos una nueva técnica y la comparamos con otra anterior o seleccionar el agrupamiento de parámetros, que nos permitan conocer la utilidad de la asociación y clasificar su valor en una patología definida.