Sociedad Española de Dirección y Gestión
de los Laboratorios Clínicos
VIII Reunión
Vigo, 10-12 de marzo de 2004
Resumen -24

Pareja de hecho: Servicios de Análisis Clínicos y de Pediatría. Optimización de los recursos gracias a la fructífera colaboración entre ambos en el estudio de una enfermedad.
Juana Jiménez Jiménez, Mª Luz Cilleruelo Pascual*, Enriqueta Román Reichman*, Carmen Hdo de Larramendi.
Servicios de Análisis Clínicos y Pediatría*. Hospital Severo Ochoa. Leganés-Madrid.

Los nuevos cambios en el sistema de salud ejercen una presión sobre las instituciones asistenciales, con el fin de mejorar la calidad de los servicios que ofrecen, adecuándolos a las necesidades de la población. Los recursos existentes no son ilimitados, es necesario una utilización de los mismos de forma eficiente, consiguiendo dar más por menos.

La colaboración de los servicios centrales con los servicios clínicos en el estudio de una enfermedad hace que se obtengan mejores resultados desde el punto de vista coste-efectividad

El clínico aporta la búsqueda de los síntomas adecuados para el despistaje de la enfermedad y el laboratorio pone los métodos necesarios y optimizados para poner en marcha el estudio.

En el año 1994, se comenzó el estudio de Enfermedad Celiaca (EC) en nuestro laboratorio, mediante la determinación de anticuerpos antigliadina IgA (AGA IgA), posteriormente se empezaron a estudiar mediante la realización de anticuerpos antiendomisio (EMA) utilizando como sustrato esófago de mono verde, realizando Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). En el año 1997 se empezó a utilizar cordón umbilical (previa petición consentimiento informado) como sustrato basándonos en los trabajos publicados por Ladinser, de esta manera evitábamos dos problemas uno ético, la utilización de tejidos de animales protegidos, y de otro lado económico, ya que supuso un enorme abaratamiento en el diagnóstico de la enfermedad.

En 1999 incluimos una nueva técnica: tTG IgA para confirmación de resultados dudosos (anticuerpos antiendomisio negativos con clínica compatible con la enfermedad).

En el mismo año los Servicios de Análisis Clínicos y Pediatría comenzaron una estrecha relación en el estudio de la Enfermedad Celiaca, se realizó un protocolo de actuación para el despistaje y seguimiento de la misma basándose en que las nuevas formas de presentación de la enfermedad caracterizadas por síntomas menores, transitorios y extraintestinales son mas frecuentes que las presentaciones clínicas clásicas, que solo representan un pequeño número de pacientes.

La estrecha colaboración del Servicio de Pediatría con los pediatras de Atención Primaria, así como el abaratamiento de la técnica al utilizar cordón umbilical como sustrato, propició que todos tuvieran criterios comunes a la hora de solicitar el estudio de la enfermedad, y la oferta por parte del laboratorio de la posibilidad de solicitar la petición del estudio de la enfermedad desde Atención Primaria.

La meta era estandarizar el estudio de la enfermedad y por otro lado intentar detectar el mayor número de enfermos que presentan la enfermedad atípica, la forma mas frecuente de aparición actualmente.

Protocolo de trabajo:

EMS: Anticuerpos antiendomisio
AGA: Anticuerpos antigliadina
TTG: Anticuerpos antitransglutaminasa tisular

Los anticuerpos antiendomisio se solicitan en las siguientes patologías:

Ferropenias resistentes, retraso ponderal (bajo peso, desnutrición), talla baja, diabetes, diarrea crónica, hepatopatías seronegativas, familiares directos de paacientes con enfermedad celiaca, síndrome de Down, aftas recurrentes, dermatitis herpetiforme.

Una vez realizado el diagnóstico, el seguimiento de estos pacientes se realiza de la siguiente manera:

  • Se solicitarán EMA cada seis meses, hasta negativizarse, después anualmente

  • Si la evolución del paciente, no fuera la adecuada: se solicitarán cuando sea necesario.

  • Si se realiza provocación (reintroducción de gluten): cuando lo consideren oportuno los pediatras.

  • En los pacientes diabéticos: Seguimiento anual en mayores de 3-4 años y cada seis meses en pacientes menores de esta edad.

Desde el comienzo del estudio de EC en nuestro hospital hasta el momento actual, el número de pacientes pediátricos diagnosticados ha sido:

Nº CELIACOS DIAGNOSTICADOS

NIÑAS NIÑOS EDAD

206

127
61.5%
79
38.5
11 m – 16 a

DIAGNÓSTICO: MODO DE PRESENTACIÓN

CLÁSICA MONOSINTOMÁTICA SILENTE
134
65%
52
25.2%
20
9.7%

En el año 1999 se nos concedió una beca FIS (FIS99/0327): "Enfermedad celiaca silente: explorando el iceberg en población escolar". Su objetivo era valorar la prevalencia de EC silente en niños escolarizados de entre 10-12 años en nuestro área sanitaria, con el fin de caracterizar clínicamente a los niños afectados de EC silente o subclínica. En el estudio se aplicó el protocolo de trabajo habitual.

Se estudiaron 3378 niños (1722 niñas y 1656 niños) de la población a elegir. Los resultados que se obtuvieron fueron:

PREVALENCIA EC SUBCLÍNICA, EN FUNCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS: 1/211.
PREVALENCIA DEL ESPECTRO COMPLETO DE LA ENFERMEDAD: 1/220.

Desde ese momento contamos con la técnica de tTG IgA para confirmación de resultados dudosos (Anticuerpos antiendomisio negativos con clínica compatible con la enfermedad).

En el año 2003 se nos concede una beca de investigación de la Fundación Mapfre Medicina: "Estudio coste-efectividad de la aplicación del diagnóstico genético en la valoración de la enfermedad celiaca". El objetivo era el despistaje de Enfermedad Celiaca en pacientes de riesgo que presenten escasa expresividad clínica, mediante la determinación de HLA-DQ2 y HLA-DQ8, con el fin de detectar pacientes con HLA susceptible de EC, realizando un estudio serológico para seleccionar los casos positivos a los que se realizará biopsia intestinal que confirme el diagnóstico de la enfermedad.

El estudio de los marcadores genéticos se realizó mediante PCR y se realizó en los siguientes casos:

  • Situaciones clínicas de diagnóstico difícil: sospecha de EC en fase de provocación con gluten, sin signos de recaída, casos de EC latente (marcadores serológicos positivos y biopsia intestinal normal), déficit de IgA y EC silente.

  • Familiares asintomáticos de niños con EC.

  • Pacientes con enfermedades asociadas (sd. Down, DMID, y otras enfermedades autoinmunes).

A todos los pacientes en la consulta de Pediatría se les solicitaba consentimiento informado para poder realizar estudio genético.

Los resultados obtenidos hasta el momento son los siguientes:

Frecuencia del haplotipo hla-dq2 en pacientes celiacos, familiares de primer grado y controles sanos.

 

PACIENTES CELIACOS

FAMILIARES PRIMER GRADO

CONTROLES SANOS

DQA1 POSITIVO

97,4% (38/39)

79,5% (35/44)

51,7% (31/60)

DQB1 POSITIVO

100% (39/39)

81,8% (36/44)

41,7% (25/60)

DQ2 POSITIVO

97,4 (38/39)

68,2% (30/44)

28,3% (17/60)

Frecuencia de haplotipo hla-dq2 en pacientes diabéticos

 

DQA1 POSITIVO

DQB1 POSITIVO

DQ2 POSITIVO

PACIENTES DIABÉTICOS n:25

84%

21/25

84%

21/25

80%

20/25

Conclusiones:

  • La buena comunicación entre servicios mejora los resultados y abarata costes, al trabajar mediante protocolos y evitar realización de determinaciones innecesarias.

  • La posibilidad de poder realizar el estudio completo de enfermedad celiaca en nuestro laboratorio hace que podamos dar respuestas más rápidas con lo que se llega a un diagnóstico mas temprano de la enfermedad, lo que supone una reducción económica en el coste de la misma y un beneficio para nuestros dos clientes: clínico y paciente.

  • Esto ha llevado a que seamos en el momento actual uno de los laboratorios de la zona sur de Madrid, que mayor número de enfermos celiacos pediátricos diagnostica.

  • Es un hecho comprobado que la posibilidad de realizar investigación mejora los resultados clínicos. En un hospital de nuestras características, esta se puede llevar a cabo gracias al esfuerzo conjunto realizado por ambos servicios.

Lecturas recomendadas:

  1. Endomysium antibodies in coeliac disease: an improved method. Ladinser B, Rossipal E, Pittchieler K. Gut 1994: 35, 776-778).

  2. Enfermedad celiaca silente: explorando el iceberg en población escolar. Mª Luz Cilleruelo Pascual*, E. Román Reichman*, J. Jiménez Jiménez** et al. Servicios de Pediatría* y Análisis Clínicos**. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. An Esp Pediatr 2002; 57(4):321-6.

  3. Biología Molecular en Medicina. Reacción en cadena de la polimerasa. Norma A. Bobadilla, Gerardo Gamba. Rev Invest Clin 1996; 48:401-6.

  4. Enfermedad Celiaca. Revista Pediatría de Atención Primaria. Volumen II. Número 5. Enero/Marzo 2000.

  5. Alelos HLA-DQB1 y DRB1 asociados con la enfermedad celiaca en pacientes hospitalarios. Rev Med Uruguay 2001; 17:107-113.

  6. La enfermedad Celíaca. Documentos Técnicos de Salud Pública. Comunidad de Madrid.